患者女，52歲，因“發現肝結核2年餘，反酸、惡心、上腹部不適1年餘”於2002年2月入院。
患者於1999年11月因“發熱、肝脾腫大3個月”住我院消化內科。入院查體:肝肋下10 cm，質韌；脾肋下3 cm。ALT、AST升高。腹部B超:肝脾大，腹主動脈旁及肝門區多發淋巴結腫大。肝穿病理顯示肝細胞濁腫，部分細胞氣球樣變，彙管區彌漫分布的上皮樣細胞結節，可見多量典型的郎罕巨細胞、上皮樣細胞。TB-PCR(+)。診斷“肝結核”。經三聯抗癆(異煙肼+乙胺丁醇+丁氨卡那)3個月，肝脾逐漸回縮，肝功恢複正常。 2000年10月出現反酸、噯氣、惡心、嘔吐，2000年11月自行停用抗癆藥。全消化道造影示胃竇、十二指腸球部潰瘍變形。2001年1月至5月 3次胃鏡:胃竇黏膜充血水腫，伴多發潰瘍及糜爛，幽門螺杆菌快速尿素酶試驗(Hp-RUT)(-)。病理:胃黏膜重度急、慢性炎症，可見上皮樣細胞結節，擬診“胃多發潰瘍 性質待定”收入院。
入院查體:T 37.2℃，慢性病容，左頸部可及數個腫大淋巴結，質韌；心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未及，右上腹可觸及一條索狀物，質硬，邊界不清，無壓痛；移動性濁音(-)。
入院後病人有午後低熱，體溫37.4℃，進食後自覺腹脹、惡心。ESR 9 mm/第1h末; 抗結核抗體(TB-Ab)(-)；結核菌素純蛋白衍生物(PPD)(-)。淋巴細胞表型分析:細胞免疫及體液免疫均低下。胸部CT:左上肺小結節影。全消化道造影:胃竇變形、增厚，十二指腸球部、降部黏膜皺襞增粗。
病例討論
該病人胃腔變形、黏膜皺襞增粗，多發潰瘍，應注意與BorrmannⅣ型胃癌(皮革胃)及胃淋巴瘤鑒別。但患者上腹部不適，胃內多發潰瘍1年餘，一般情況尚可，體重無明顯變化，不似惡性疾病的病程，反複多次胃鏡及病理檢查也不支持腫瘤的診斷。根據患者有可疑的肺結核(CT示左上肺結節條索影)和明確的肝結核病史，要考慮有無胃結核的可能，應行內鏡活檢明確診斷。
胃鏡報告(圖1):胃腔縮小、僵硬，胃竇及十二指腸球部、降部黏膜充血水腫增厚，多發潰瘍及糜爛。病理報告(圖2):胃黏膜急、慢性炎症，可見融合的上皮樣細胞結節，在固有層中形成結節及典型的郎罕巨細胞，TB-PCR:DNA(+)。內鏡下超聲(EUS):胃壁黏膜下層增厚，周圍多個淋巴結腫大。淋巴細胞表型分析:細胞免疫及體液免疫均低下。
圖1.內鏡:上圖顯示胃竇黏膜皺襞粗大、糜爛，胃腔狹窄。下圖顯示十二指腸多發糜爛。
圖2.胃黏膜HE×100， 箭頭示在肉芽組織中的郎罕巨細胞。
綜合臨床資料，診斷胃結核，予正規四聯抗結核治療。門診隨訪4月餘，病情好轉，進食改善，腹痛緩解。
臨床上原發胃結核罕見，幾乎所有的胃結核患者均繼發於肺結核，在肺結核或伴其他髒器的結核患者中，隻有不到1%可累及胃。複習近十年國內外文獻，隻有數十篇有關報道，絕大多數為個案或數例報道，多見於一些發展中國家，如印度、中國、斯裏蘭卡等。胃結核發生率低可能與下列因素有關:(1)淋巴組織在胃分布較少；(2)胃內高酸環境；(3)胃內容物的排空較快。60年代國內有一些報告，據屍檢統計，其發病率為0.1%～0.57%，多發生於青壯年。結核杆菌感染胃部主要通過痰液或食物咽下侵入或由血液及淋巴播散，亦可由腹腔內鄰近感染的髒器直接蔓延而來。近年來由於器官移植的開展、免疫抑製劑在臨床的廣泛應用、HIV感染的增多，結核病發病率明顯增高，而且肺外結核和不典型結核愈來愈多，應當引起我們的足夠重視。
胃結核無特異性臨床表現，除有活動性結核的中毒症狀外，上腹痛是最常見的症狀，常伴有反酸、胃灼熱；腹痛無節律性，有時可合並上消化道出血，常與胃癌及潰瘍病難以鑒別。胃結核常同時累及胃竇、幽門和十二指腸，以潰瘍型多見，表現為胃壁增厚，多發性、深而大的潰瘍，由於結核性肉芽組織與潰瘍瘢痕的形成、黏膜息肉樣增生以及單一或多發的腫塊，常出現胃流出道的梗阻。
胃結核的診斷比較困難，臨床表現無特異性，鋇餐檢查往往提示為潰瘍病合並幽門梗阻，明確診斷依賴於胃鏡病理活檢，大量肉芽腫分布於胃壁全層是胃結核組織活檢的特征性表現，找到抗酸杆菌可明確診斷。易與胃結核相混淆的疾病有以下幾種:①胃部腫瘤及胃淋巴瘤:胃癌通常局限於胃，淋巴瘤可蔓延至幽門括約肌以下，有時病理檢查可見類似肉芽腫樣病變；②克羅恩病:可同時累及胃竇和十二指腸，組織學也可表現為肉芽腫樣反應。③某些感染性疾病(如梅毒螺旋體感染、組織胞漿菌病):組織學可表現為孤立的肉芽腫。但上述疾病較少出現明顯組織破壞，幹酪樣壞死很少發生。
除某些出現永久性幽門梗阻的胃結核患者需手術治療外，大部分胃結核患者隻需要內科保守治療。胃結核的預後主要取決於結核全身感染、播散的程度以及對治療的反應。
點評 肺外結核並不少見，但是胃的寒性膿瘍少見，胃結核性潰瘍則非常罕見。我們報告這例免疫力低下、在肝結核治療期間出現胃結核的特殊病例，提請臨床醫師的注意。 (劉曉紅)
