病曆摘要
患者女性，14歲，因“乏力11個月，肝區脹痛4個月”於2002年8月入院。
患者於2001年9月無明顯誘因出現發熱，Tmax 38.5℃，每日午後至夜間為著，用對乙酰氨基酚3～4片/日可退熱，伴乏力、惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內容物及膽汁，不伴寒戰、咽痛、咳嗽、泌尿係刺激症狀和腹瀉。當地醫院查血常規:Hb 95 g/L，WBC 16×109/L，肝功正常，腹B超示“脂肪肝”，予紅黴素、阿奇黴素、頭孢氨苄等抗感染，2 周後低熱，Tmax 37.4℃，繼續用阿莫西林治療，4 周後體溫正常。4個月前曾出現肝區脹痛，無放射，與進食無關。家人發現其右上腹部膨隆，未予重視。2002年7月當地醫院查血丙氨酸轉氨酶(ALT) 185 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST) 211 U/L，膽紅素正常。來我院門診，肝B超發現肝內巨大實性占位病變，性質待定，有雷諾現象。病人體重1年來下降10 kg，偏食。大、小便正常。
既往史 出生後4個月診斷為“腦積水”，外院行腦室腹腔引流術。5歲半行引流管置換術。否認肝炎、結核病史。青黴素皮試(+)。足月剖腹產，母乳喂養至1歲，6歲前生長發育基本與同齡兒童相同，但近2年生長停滯，身高低於同齡兒童，智力發育差，成績落後。無毒物、放射線接觸史，不嗜煙酒。父母非近親結婚。7歲月經來潮(7 日/28 日)，月經量基本正常。
家族史 母患“IgM腎病”，父有高血壓，家族中無類似病及遺傳病者。
入院查體 輕度貧血貌，對答切題。右頸側可及皮下引流管，心肺(-)，腹平坦、韌，上腹部及胸壁靜脈顯露，血流方向向上，臍右上可見8 cm手術瘢痕，移動性濁音(-)。肝右肋下4 cm，劍下4 cm，質韌、光滑、無觸痛；脾左肋下未及。全腹無壓痛、反跳痛。肛檢未見異常。左側肢體肌力IV級，右側V級，肌張力雙側正常，左側腱反射略亢進，左霍夫曼征(+)，左巴氏征(+)。
實驗室檢查 血常規:WBC 14×109/L，N 85%，Hb 77 g/L，Plt 574×109/L。血生化:ALT 160 U/L，AST 163 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 878 U/L ，白蛋白 4.1g/dl，總膽紅素(Tbil) 0.28 mg/dl，肌酐(Cr) 2.0 mg/dl，尿酸11.3 mg/dl，。類風濕因子(RF)(-)，抗可提取核抗原(ENA)(-)，自身抗體(ANA)(+)S 1:160，乙肝五項、甲肝、戊肝、丙肝抗體均陰性，甲胎蛋白(AFP)14 ng/ml(正常值<25 ng/ml)，銅氧化酶吸光度正常。腹部B超:左肝13 cm×11 cm中強回聲，邊界整齊，周邊血流較豐富。骨穿:缺鐵性貧血，細胞外鐵(+/-)，細胞內鐵0型99%，I型1%。 眼科會診未見K-F環。
入院診斷 肝內占位，貧血待查，腦積水， 腦室腹腔分流術後，左側肢體偏癱。
診治經過
入院後補鐵及保肝治療。複查血生化ALT 215 U/L，ALB 3.8 g/dl，Cr 1.3 mg/dl，鐵蛋白 85 ng/ml(正常>14 ng/ml)，ESR 140 mm/第1h末， 凝血酶原時間及其活動度(PT+A)正常，蛋白電泳正常。肝血流血池顯像:99mTc-RBC顯像可除外血管瘤；肝網狀內皮細胞顯像:99mTc-Sc (硫化锝膠體):可見肝右葉巨大的充盈缺損，約13 cm×14 cm。腹部CT(平掃+增強):肝內多發的實性占位，最大直徑為13 cm×14 cm，增強後腫物的中心可見星形的放射狀低密度灶，病變符合局灶性結節增生(FNH，見圖1)。在B超引導下行第1次肝穿，見少許正常肝組織及纖維組織。
圖1、肝髒CT平掃及增強，見肝髒巨大富血管占位的中間有星形放射狀瘢痕
診斷 局灶性結節增生(FNH)。
病例討論
患者為14歲女性，主要表現為乏力11個月，肝區脹痛4個月，經B超、CT及核素等檢查，肝內占位診斷明確，且血供較為豐富。肝內占位性病變分為惡性與良性兩大類:1.惡性病變中，主要有原發性肝癌、膽管細胞癌；轉移性肝癌；兒童的肝母細胞瘤、間質來源的肉瘤、血管肉瘤、淋巴瘤等。惡性腫瘤一般常有消耗、低血糖、腹痛、腹塊等臨床表現，診斷主要靠病理。患者乙型和丙型肝炎病毒抗體陰性，影像學檢查不似肝癌表現；肝母細胞瘤一般為5歲以下的兒童，AFP陽性，進展快；間質來源的腫瘤如未分化的肉瘤、橫紋肌肉瘤也常發於青少年或兒童，進展快、預後差，均與此患者不相符合。2.良性病變中，常見的有肝血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、肝膿腫；較為少見的有局灶性脂肪肝、FNH、肝腺瘤、肝髒的炎性假瘤、膽管係統的乳頭狀瘤。肝血管瘤、肝囊腫通過彩超、核素檢查，絕大多數患者均可明確診斷；當腫瘤直徑在2 cm以上時，核素檢查還是肝血管瘤的“金標準”。肝包蟲病有相關的病史，B超、CT均有相對特征的表現，如 “浮蓮征”、鈣化、“囊內囊”等表現，而該患者的檢查結果均不支持。肝膿腫:患者無弛張熱、貧血、全身消耗等症狀，肝區無明顯叩痛，可以除外。局灶性脂肪肝的診斷要點是病灶邊界不清、CT增強後病灶輕度強化，血流並不豐富，該患兒體態較胖，不能除外，應進一步檢查。至於其他的良性腫瘤，如FNH、肝髒的炎性假瘤等，臨床表現無特異性，確診需要病理學的支持，且大多為少見病。肝腺瘤也是一種較為少見的良性腫瘤，常見於服用避孕藥的婦女，部分胚胎發育不良的嬰幼兒也可發生，病理特點是有或無包膜，血供較豐富，較大的腫瘤內部可以有出血，肝細胞的異形性不明顯，肝細胞中間的門脈分支及膽管分支少，並缺乏竇狀間隙，AFP常陰性，部分病例可以惡變成肝癌或腫瘤破裂出血而致死。治療方麵主要是停用避孕藥以及手術切除病變。該患者14歲，有腦積水的病史，曾經手術治療，第二性征明顯，已來月經，體內雌激素水平可能較高，發病的過程表現為良性經過，因此，肝腺瘤不能除外。總的臨床印象是:患者的肝占位為低度惡性的腫瘤或良性腫瘤可能性大，傾向於肝腺瘤。
病理報告為正常肝組織。顯然，如此巨大的占位，在B超引導下，穿刺的部位無疑是正確的。增強CT提示肝髒占位的中間可見星形的放射狀瘢痕，符合FNH。FNH的病理特點是肝小葉增生，但有正常的肝小葉結構，中央常有星狀瘢痕，其內包含血管及增生的細胞，有正常的肝血竇內皮細胞，肝髒的膠體顯像80%者為正常。該病的實質為一錯構瘤。一般不會惡變，治療上無特殊。目前的檢查結果AFP為陰性，B超提示肝占位血流較豐富。但是肝髒的膠體顯像為放射性缺失區，與FNH似乎不相符合，下一步的主要鑒別點應是肝腺瘤和FNH，血管造影和MRI在大多數情況下不能將兩者區分開來，最直接也是最經濟的方法應是再次肝穿。
第2次肝穿病理報告(見圖2):肝細胞輕度氣球樣變性，有少許淋巴細胞浸潤，免疫組化:CD34部分陽性，AFP(-)，結合臨床病變符合局灶性結節增生(FNH)。
圖2、B超引導下肝占位穿刺HE×100.
FNH屬於肝的錯構瘤，臨床上少見，病因不明。與肝腺瘤不同的是，它的發病並未證實與雌激素類避孕藥有關，多見於兒童與成年女性。病理學的特點是肝小葉樣增生，增生的細胞與周圍肝細胞一樣，也含有枯否細胞，因此，肝髒的網狀內皮係統核素顯像可達80%，此為FNH的重要特征之一，中心可有星狀瘢痕，內含膽管和血管，單核細胞浸潤。臨床上大多無症狀，偶有上腹部不適及壓迫感，肝功能大多正常，AFP陰性。B超顯示低回聲或等回聲的結節，邊界清楚。CT為低密度影，較大的病灶部分可顯示中心瘢痕結構，並有延遲強化現象。在MRI上，FNH的表現較有特征性:T1WI、T2WI腫瘤呈等信號；除中心瘢痕外，腫瘤信號均勻；中心瘢痕在T2WI上為高信號。如用Gd-DTPA增強，中心瘢痕延遲增強也為FNH的特征之一。由於FNH含有枯否細胞，因此可以反映枯否細胞活動的影像學技術均可用於FNH的診斷，如70%左右的FNH均可濃聚99mTc-Sc，且濃聚較腺瘤及原發性肝癌為多，有提示診斷的價值。肝細胞特異的對比劑如Gd-EOB-DTPA、Mn-DPDP、SPIO等均可用來協助診斷FNH。血管造影(DSA)表現為多血管型，主要是肝動脈供血或供血的動脈增粗，多為周邊供血，無肝癌的門靜脈供血或動-靜脈瘺，但有時鑒別較為困難。本病的預後較好，無惡變的報道。因此，除非有症狀或診斷不清時才考慮手術探查。在臨床上本病主要是與肝腺瘤、原發性肝細胞癌(HCC)、肝母細胞瘤、肝髒的炎性假瘤、肝硬化再生結節等相鑒別，可參見上表。
點評
這是一例少見的肝髒良性腫瘤――局灶性結節性增生， 經2次肝穿刺組織學檢查，結合患者一般情況和影像學資料，做出明確診斷。通過這個病例，複習肝內占位性病變的鑒別診斷。 (劉曉紅)
