病曆摘要
患者男性，15歲，係外地一中學生，因多飲多尿7個月，視力下降2個月而入院。患者於入院前7個月無明顯誘因出現飲水增多及夜尿增多，平均每日飲水4000～5000 ml，因無頭痛、嘔吐等其他臨床症狀，未去醫院診治，此後逐漸出現精神不振，乏力，嗜睡等症狀。大約2個月前開始出現雙眼視力進行性下降，數周內病情進展迅速，目前雙眼僅餘光感。在當地醫院就診，頭顱CT示顱內占位性病變，位於鞍上。由當地醫院轉來我院，於2002年10月第一次收入院進一步檢查治療。入院後患者出現發熱，體溫波動在38℃～39℃之間，經仔細檢查未發現感染等誘因，故未能進一步治療，僅予對症退熱藥物，1個月後體溫逐漸降至38℃以下，因臨床症狀未進一步加重，囑其先出院休養。2周後患者再次來我院就診，當時體溫37.3℃。患者及其家屬要求手術治療，故於2002年11月下旬安排其第二次入院。該患者出生及生長發育情況正常，無藥物過敏史和其他手術史。否認家族成員中有類似病史或其他遺傳病史。
體格檢查 T 37.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神誌清楚，精神較差，語言功能正常。左眼已失明，右眼僅餘光感，雙眼底視乳頭邊界清楚，色淡紅，A∶V=2∶3。其他顱神經檢查無陽性體征。四肢肌力正常，反射正常。外生殖器檢查:陰莖發育正常，陰毛稀疏。
輔助檢查 血生化檢查和內分泌激素檢查各項指標基本在正常範圍。頭顱CT(見圖1):鞍上混雜密度影，信號欠均勻，部分類囊性變。注藥後不均勻強化，直徑約3cm×4cm×4cm。頭顱MR:鞍上不規則混雜信號，邊界尚清，注藥後不規則強化，鞍內可見正常垂體信號。
圖1
入院診斷 顱內占位性病變(鞍上)①顱咽管瘤? ②下丘腦膠質瘤不除外
診治經過
患者入院後完善各項常規檢查，科內討論認為鞍上占位性病變診斷明確，結合患者年齡、症狀及影像學特征，考慮為先天性顱咽管瘤可能性大，也不除外下丘腦或視神經膠質瘤。患者主要臨床症狀為多飲多尿，此後出現視力進行性損害，目前一般情況較差，且病灶部位鄰近下丘腦、視交叉、垂體等重要結構，前次住院時還出現不明原因的長期發熱，考慮先行內科治療，控製水電解質平衡，加強營養支持，改善一般狀況，待病情穩定後，采用微創手術技術，行病灶切除術。根據以上計劃，患者於入院第3周，在病情控製滿意後，接受全麻下開顱手術，於右額顳弧形切口，打開直徑約5cm的骨瓣，硬膜張力不高，剪開硬膜後，沿側裂向鞍旁探查，注意保護頸內動脈、視神經及額顳正常腦組織，放除側裂池和鞍上池腦脊液後，於視交叉後方見到腫瘤組織(見圖2)。腫瘤質地較軟，呈粉紅色魚肉狀，血運豐富，邊界不清，與兩側視神經和視交叉無明顯界限。燒灼腫瘤後切開瘤體，部分切除腫瘤約2cm×1cm×1cm。標本送病理科行冰凍切片檢查，病理報告:生殖細胞瘤(見圖3)。遂未進一步切除腫瘤，創麵止血滿意後，停止手術，關顱。術後回病房監護，患者病情恢複滿意，未出現水電解質紊亂等症狀，經積極對症治療，逐漸恢複，後轉往腫瘤醫院行局部放射治療，同時建議其必要時配合化療藥物治療。
圖2 術中所見
圖2 病理標本
病例討論
本例病人的臨床特點: (1)男性，15歲，既往無特殊病史和家族病史。(2)7個月前出現多飲多尿，2個月前出現進行性視力下降。(3)入院時查體，左眼已失明，右眼僅餘光感，其他器官係統檢查未發現特殊陽性體征。(4)CT和MR發現鞍上異常信號。
醫師A: 鞍區是顱腦腫瘤好發部位之一，常見的腫瘤類型包括垂體前葉腺瘤、顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤及少見的膠質瘤、顱咽囊囊腫、轉移性癌等。其中垂體腺瘤是最主要的類型。視覺障礙是鞍區腫瘤病人最常見的臨床表現，主要包括視野缺損和視力下降。此外，下丘腦-神經垂體軸和下丘腦-腺垂體-靶腺軸調節人體重要的代謝功能，下丘腦也負責人體的水電解質平衡和體溫調節，並與意識、睡眠、情感及行為均有相關性。這一部位任何微小的損傷，都可能引起機體生理活動異常和一係列神經內分泌變化。本例患者的臨床特點主要是視力障礙和較為典型的下丘腦症狀。由於垂體瘤很少見於未成年人，而且MR可見鞍內垂體信號，因此予以除外。
醫師B:結合該患者的臨床特點，我們很容易做出定位診斷。患者病變位於鞍上，周圍有下丘腦、垂體、視神經等重要神經結構，因此在發病早期出現多飲多尿等內分泌功能紊亂症狀，尿崩、嗜睡等均為常見的下丘腦症狀。後期由於腫瘤生長，壓迫視神經，出現進行性視力損害。該病例的定性診斷，術前主要考慮為顱咽管瘤。顱咽管瘤屬先天性腫瘤，係由原始口腔的外胚葉形成的顱咽管殘餘上皮細胞發生的。多位於鞍上、鞍內或腳間窩等處。腫瘤還可向後上生長，壓迫視神經交叉、腦垂體、第三腦室底部、丘腦下部。因腫瘤阻塞腦室孔可引起梗阻性腦積水。約一半以上的顱咽管瘤有囊變或鈣化。另一主要鑒別診斷是視神經膠質瘤，視神經膠質瘤多為星形細胞瘤，可發生在任何年齡，但以小兒多見。視神經膠質瘤可發生於眶內段的視神經，也可呈啞鈴狀與顱眶溝通。單純發生於顱內的視神經膠質瘤多侵及視交叉或位於視交叉，主要臨床症狀為視力損害。
醫師C: 放射影像學特點是鑒別鞍區腫瘤性質的重要依據之一，一般下丘腦和視交叉膠質瘤在MR上多表現為T1低信號和T2高信號，注射增強造影劑後可以清楚地顯示腫瘤範圍及與周圍結構的關係。如果腫瘤起源於視神經或視交叉，在CT或MRI上可能僅表現為視神經增粗。對於顱咽管瘤，CT平掃顯示腫瘤呈等密度、等高混雜密度或均一稍高密度的病灶，可有典型的蛋殼狀鈣化。MR較CT能更好地顯示腫瘤的大小和部位。但由於MR不能顯示鈣化，因而限製了對鞍區腫瘤的定性診斷作用。
醫師D:本例患者術中病理證實為生殖細胞瘤，這是術前我們沒有估計到的。生殖細胞瘤是一種來源於生殖細胞的腫瘤，多見於生殖腺、縱隔，顱內好發於鬆果體區。腫瘤可侵犯下丘腦、垂體柄和視交叉等部位，但多由原發於鬆果體區的生殖細胞瘤轉移至三腦室底而來，原發於鞍區者非常少見。生殖細胞瘤惡性程度較高，腫瘤呈浸潤生長，且可沿腦脊液循環播散種植。手術全切腫瘤不可避免會損傷周圍重要神經結構，而且不能預防複發。因此手術目的應為充分減壓和明確診斷。對於本例患者，雖然我們術前沒有考慮生殖細胞瘤，但術中一旦得到冰凍切片報告，我們便做出了終止進一步切除腫瘤的決定。這基於幾方麵的考慮，首先腫瘤邊界不清，與周圍組織沒有清楚的界限，如強行手術全切，術後必然出現一係列嚴重並發症。其次，放射治療對生殖細胞瘤相當有效。
病理科醫師:根據WHO的神經係統腫瘤分類方案，生殖細胞腫瘤包括生殖細胞瘤、畸胎瘤、惡性畸胎瘤、內胚竇瘤及絨毛膜上皮癌等。其中以生殖細胞瘤最為多見，其次為畸胎瘤。顱內生殖細胞瘤最多見於鬆果體區，過去很長時間在神經外科領域內稱之為“鬆果體瘤”，而鞍上生殖細胞瘤則稱為“異位鬆果體瘤”。但生殖細胞腫瘤的組織來源、生物學特性及臨床表現與鬆果體實質細胞來源的腫瘤(鬆果體細胞瘤和鬆果體母細胞瘤)有明顯的不同。
本例術中見到腫瘤浸潤性生長，與周邊腦組織境界不清，質地較軟，部分呈膠凍狀(在MR影像上呈類囊性變)，沒有發現明顯的鈣化。在顯微鏡下觀察，生殖細胞瘤腫瘤細胞有大小兩種，一類是大型細胞，類似多邊形上皮細胞，胞漿豐富呈圓形，大小不一，細胞核圓形，常可見一突出的核小體，可見核分裂象。另一類是小而深染的淋巴細胞，散布在大的腫瘤細胞之間，一般認為這是機體對腫瘤的免疫反應。生殖細胞性腫瘤會分泌一些特殊的腫瘤標記物，如卵黃囊腫瘤分泌胎甲蛋白，絨癌分泌人絨毛膜促性腺激素等。這些標記物可以在腦脊液、血液中檢測到，也可用免疫過氧化酶染色技術在腫瘤標本中檢測到。由於術前沒有考慮生殖細胞瘤診斷，因此沒有相關的實驗室檢查結果。
放射治療醫師:生殖細胞瘤呈浸潤性生長，難以手術全切，且存在腦室、腦池和椎管內的種植問題。據文獻報告，生殖細胞瘤在腦蛛網膜下腔、腦室腦池和脊髓蛛網膜下腔的種植率分別為57%、15%和10%。因此對顱內生殖細胞瘤，尤其是複發性病變，有必要做全腦全脊髓軸的放射治療。即使腦脊液中未發現腫瘤細胞，也應做脊髓預防性放療以防轉移。由於腫瘤細胞生物學特性，生殖細胞瘤對放射治療非常敏感。在充分劑量的放射治療後，5年生存率可達75%，10年生存率為60%。關於放射治療的劑量，目前沒有統一的意見。放射治療的缺點是可能誘發顱內壓增高，因此有些醫師主張為患者施行預防性腦室-腹腔分流術。
化學治療醫師:過量的放射線照射可導致生物學損傷，包括神經元變性壞死和垂體功能低下等，尤其對青少年來說，放射治療的遠期副反應較近期更為明顯。另外，放射治療後短期內複發的病人也難以耐受再次放療。因此，生殖細胞瘤的化療日益受到重視。由於胚胎生殖細胞對抗癌藥物具有較高的敏感性，近年來，許多文獻報告化療對生殖細胞腫瘤有肯定的療效。如環磷酰胺、順鉑、平陽黴素、長春新堿等。目前聯合化療已經成為一種公認可行的治療措施。北京天壇醫院神經外科近年來也對顱內生殖細胞瘤采用聯合化療(順鉑+氨甲蝶呤+長春新堿+平陽黴素)。我們認為聯合化療可作為生殖細胞腫瘤初次治療的選擇之一，也可應用於術後及放射治療後複發的腫瘤，或者作為放療的輔助性治療，減少放射治療的劑量，尤其對預防兒童期放射治療的副反應有益。 (齊巍)
最後診斷:鞍區生殖細胞瘤
點評
張懋植教授 本期病例討論報告了一例少見的原發於鞍區的生殖細胞瘤，有助於我們從臨床症狀、放射影像特點等方麵複習鞍區腫瘤的鑒別診斷，了解鞍區腫瘤的病理分類。在臨床工作中，尤其在一些較大的專科治療中心，經常會出現一些罕見病例，未能在術前做出準確的診斷在所難免。因此我們更要強調術中冰凍病理檢查的重要性，一旦得到與術前估計不同的病理診斷報告，就要求臨床醫師在短時間內做出正確的治療決策。
