病史簡介
患者，女性，53歲，反複皮膚瘙癢、尿黃1年，加重1個月。
患者1年前無明顯誘因出現反複皮膚瘙癢、尿黃，伴白陶土樣大便，無明顯惡心、嘔吐、厭油、乏力、發熱、寒戰等症狀，無醬油色尿，到當地醫院就診，以“黃疸待查”給予保肝、降酶等處理，但症狀無明顯改善。6個月前，患者到長春醫科大學第一附屬醫院就診，接受保肝、降酶等治療，黃疸明顯消褪後出院，出院1周後黃疸再次加重。
1個月前患者因上述各種症狀明顯加重，到北京佑安醫院就診，住院治療。患者大便顏色變黃，但其他症狀無改善，故轉解放軍302醫院就診。10天前腹部CT結果：①肝硬化、脾大，②肝髒右後葉低密度影性質待查，③布-加綜合征。住院治療15天，患者症狀無明顯改善，遂來我院就診，門診以“黃疸待查”收治入院。
患者自發病以來無明顯發熱，無腰痛及醬油色尿，無鼻衄及牙齦出血，無口幹、眼幹。目前精神、睡眠尚可，大便正常。
既往史 患者既往反複腹瀉、偶伴腹痛10餘年，北京協和醫院結腸鏡檢查結果為慢性潰瘍性結腸炎。經常服用“氟呱酸”等藥物。有四肢關節疼痛史10餘年，未服藥治療。11年前在內蒙古某醫院因急性膽囊炎接受膽囊切除術，術中曾接受輸血（具體量不祥）。
入院查體 皮膚、黏膜深度黃染，無出血點及淤斑，麵稍晦，麵頸部毛細血管輕度擴張，頸部見小蜘蛛痣。雙眼內側上瞼有黃瘤，鞏膜深度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕羅音，無胸膜摩擦音。心率74次/分，律齊。腹部平坦，腹壁靜脈輕度顯露，肝髒肋下約3.0 cm，劍突下約5.0 cm，質韌，邊緣鈍，觸痛明顯，脾髒肋下觸及約3 cm，肝區叩擊痛，移動性濁音陽性。
入院分析 患者以反複皮膚瘙癢黃染、尿黃為最主要的表現，伴有反複腹瀉。
生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為42 U/L，天門冬氨酸氨基轉氨酶（AST）為101 U/L，血清白蛋白（ALB）為29 g/L、總膽紅素（Tbil）為329.8μmol/L，直接膽紅素（Dbil）為265.7 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）330 U/L，γ穀氨酰轉移酶（γGGT）為125 U/L。 結合已有檢查結果，考慮以下診斷，並分析下一步的處理措施。
黃疸原因考慮
原發性膽汁性肝硬化（PBC） 患者為中老年女性， ALT、AST、Tbil、Dbil、ALP和GGT升高，既往查乙肝病毒（HBV）表麵抗原（HBsAg）、抗丙肝病毒（HCV）抗體均陰性，不支持慢性病毒性肝炎診斷。
患者同時伴有反複皮膚瘙癢、尿黃等症狀，四肢關節疼痛史10餘年，GGT、ALP及膽紅素明顯升高，提示有膽管損傷，有原發性膽汁性肝硬化的可能，但須入院後完善自身抗體檢查，尤其是抗線粒體抗體亞型等檢查明確診斷，必要時進行肝穿刺活檢協診。
原發性硬化性膽管炎（PSC） 患者中老年女性，AST、GGT、ALP及BIL明顯升高，患者既往有慢性潰瘍性結腸炎病史、四肢關節疼痛史，有PSC可能。入院後完善自身抗體等檢查，必要時行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查及肝活檢。
自身免疫性肝炎（AIH） 患者為中老年女性，有肝功能損傷表現，同時有皮膚瘙癢、四肢關節疼痛的症狀，但是患者肝功能以GGT、ALP、BIL明顯升高為特征，而ALT、AST無明顯升高，考慮自身免疫性肝炎可能性不大。
藥物性肝損傷 患者以往有長期服用治療慢性潰瘍性結腸炎藥物史10餘年，經常服用“氟呱酸”等藥物，不排除藥物性肝損傷的可能。
肝外膽汁淤積性黃疸 患者黃疸，膽紅素明顯升高，不能完全除外肝外膽汁淤積性黃疸可能，可行肝膽B超、CT或磁共振成像（MRI）排除或明確診斷。
肝豆狀核變性 多見於兒童、青少年，慢性病程者多伴有神經精神症狀。
入院後可查血銅藍蛋白，眼科裂隙燈下查有無角膜色素環（K-F環），必要時可查24小時尿銅、肝穿刺組織活檢進一步排除。
右肝內占位性質待查
患者入院前腹部CT結果為肝髒右後葉低密度影性質待查，入院後可通過腹部B超、CT及MRI等檢查明確診斷。
肝硬化失代償期、門脈高壓症、脾大
入院前腹部CT結果提示該診斷。
慢性潰瘍性結腸炎
患者有10餘年反複腹瀉病史，曾在北京協和醫院就診，腸鏡檢查示慢性潰瘍性結腸炎。可行腸鏡檢查進一步明確診斷。
布加綜合征
入院前腹部CT結果提示布-加氏綜合征。可進行血管彩超，或者肝髒CT、MRI檢查，以明確診斷。綜上所述，目前的主要診斷不明，入院後需要予患者行相關檢查，以確立合適診斷。
院內觀察與分析
患者入院後，即對其行血、尿、便常規檢查以及生化、凝血分析、電解質、抗EB病毒（EBV）、抗巨細胞病毒（MCV）抗體、免疫、自身抗體、蛋白電泳、甲狀腺功能、腫瘤標誌物等各種檢查，還對患者行X線胸片、心電圖、腹部彩超等院內常規及必要檢查。同時給予保肝退黃等治療。患者入院後症狀無明顯改善。
檢查結果
生化檢查結果 ALT為45 U/L，AST為103 U/L，ALB為31.3 G/L，Tbil為473.4 μmol/L，Dbil為291.9 μmol/L，ALP為269 U/L，GGT為105 U/L。
蛋白電泳檢查結果 白蛋白為45.6%，γ球蛋白為27.1%，銅藍蛋白為66.5 mg/dl。
免疫學檢查結果 α1抗胰蛋白酶為236 mg/dl。C反應蛋白為26.8 mg/L，類風濕因子為67.3 IU/L，免疫球蛋白（Ig）G為18.9 g/L，IgM為3.04 g/L。
病毒血清學檢查結果 抗CMV IgM、抗EBV IgM、抗甲肝病毒（HAV）抗體、HBsAg、抗HCV及抗戊肝病毒（HEV）IgM均為陰性。
自身抗體檢查結果 抗核抗體（ANA）為1∶20，其餘自身抗體[包括抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗線粒體抗體、可提取性核抗原（ENA）抗體、抗平滑肌抗體及抗胃壁細胞抗體]檢查結果均為陰性。
影像學檢查 肝靜脈、下腔靜脈血管彩超檢查結果顯示肝靜脈及肝段下腔靜脈管腔變窄。
患者接受甲狀腺功能檢查，結果均正常。
診斷分析及治療
根據患者病史、臨床症狀以及檢查結果，不考慮病毒性肝炎、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等肝病，考慮自身免疫性肝病的可能性極大。但應進一步行磁共振胰膽管造影（MRCP）及肝組織學活檢，以明確是哪種自身免疫性肝病。
同時給予患者腺苷蛋氨酸（1.0 g，1次/日，靜滴）及熊去氧膽酸（250 mg，3次/日）治療，以減輕黃疸。
血管外科會診意見 目前暫不考慮布-加氏綜合征，必要時通過血管造影予以排除。
患者在接受腺苷蛋氨酸（1.0 g，1次/日，靜滴）及熊去氧膽酸（250 mg， 3次/日）治療後，TbilL及Dbil水平下降。後將熊去氧膽酸劑量增至300 mg，3次/日。
肝組織學活檢結果 對肝活檢組織行HE、澱粉酶消化後過碘酸雪夫染色、Masson三色染色、彈力纖維及細胞角蛋白（CK）7染色（圖1）。
圖1 患者肝組織活檢病理結果 肝穿組織內彙管區擴大相連分隔肝實質呈不規則結節狀，彙管區炎症輕，多數小動脈旁未見伴行膽管，部分彙管區周邊帶有細小膽管分枝狀增生，澱粉酶消化後過碘酸雪夫染色示存留膽管基底膜增厚，並在一個大彙管區內小動脈旁可見圓形纖維瘢痕（D，PSC特征性改變）。肝實質可見較彌漫的毛細膽管膽栓、肝細胞內膽色素顆粒及肝竇內枯否細胞吞噬的膽栓，部分肝細胞腫脹，呈膽鹽淤積性改變，少數含馬洛哩（Mallory）小體。此外，彙管區周邊帶肝細胞內可見銅和銅結合蛋白沉積（提示慢性膽汁淤積），小葉內時見泡沫細胞聚集灶。
病理診斷結果：PSC,3～4期。
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷4期。）
