病曆摘要
患者，女，38歲。因眼瞼水腫伴發熱2個月餘，於2002年7月2日入院。
患者於2002年4月無誘因出現眼瞼水腫，排尿見泡沫增多，1周後發熱，Tmax39℃，無畏寒、寒戰、尿頻、尿急、尿痛。查尿常規:紅細胞(++++)、白細胞(-)、蛋白(++)，當地醫院考慮“急性腎炎”，予青黴素800萬U/日×15天，地塞米鬆5 mg/日及口服抗生素治療，療效不佳，並出現雙下肢水腫。外院經檢查診為“係統性紅斑狼瘡(SLE)，狼瘡腎炎(LN)”。予潑尼鬆60 mg/d，體溫正常，水腫消失。6月8日靜點環磷酰胺(CTX)1 g，次日又發熱，Tmax40℃，感畏寒，伴多汗，血WBC下降，予升白細胞藥後正常，但仍發熱，予萬古黴素、第三代頭孢菌素等療效不佳。6月19日起予甲潑尼龍0.5 g/d×3，衝擊過程中體溫正常，之後再發熱。為進一步治療收入我院。入院前2日體溫高峰有下降，但頭暈明顯，無頭痛。病程中偶有口腔潰瘍，無關節痛、皮疹、光過敏、脫發和雷諾現象。體重近2個月下降7 kg。既往1991年行剖腹產+左卵巢囊腫剔除術，無自然流產史。
入院查體 Bp 115/70 mmHg，口腔及舌體可見潰瘍。雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，心尖部和胸骨左緣3、4肋間可聞及3級收縮期雜音，不傳導。淺表淋巴結和肝脾不大，眼瞼、顏麵、雙下肢不腫。
輔助檢查 血常規:WBC 4.3×109/L，GR 87.6%，Hb 91 g/L，Plt 166×109/L，尿常規:蛋白1.0 g/L，紅細胞200/ul，白細胞(-)；尿沉渣:紅細胞30～54/HP，異常形態60%，白細胞14～28/HP，細菌少量；24 h尿蛋白0.42～0.09 g。肝功能正常，血白蛋白2.7 g/L，血肌酐 0.6 mg/dl，尿素氮 15 mg/dl，肌酐清除率 86.6 ml/min。抗核抗體(ANA)1:80～1:1280(H)，抗脫氧核糖核蛋白(DNP)(+)，抗核小體(nucleosome)抗體(+)，抗雙鏈DNA、抗可提取核糖核抗原(ENA)、抗組蛋白抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)(-)，抗鏈O及補體均正常。骨穿:增生明顯活躍，粒係各階段比例和形態大致正常，部分中性粒細胞可見中毒性顆粒。血沉(ESR)70 mm/1 h，C反應蛋白(CRP)3.51 mg/dl。蛋白電泳和血、尿免疫電泳、免疫球蛋白定量基本正常；超聲心動(UCG)證實二尖瓣前葉左室麵贅生物(前葉瓣體與腱索之間強回聲光團，3 mm×4 mm，較為固定)。血培養(-)×5，骨髓培養(-)。血巨細胞病毒(CMV)IgM(+)，血CMV-PP65(+)，人類免疫缺陷病毒抗體(HIV Ab)(-)。清潔中段尿培養:1次為大腸杆菌70%，計數104 cfu/ml，少量腸球菌屬；3次為真菌:類酵母菌104 cfu/ml；光滑念珠菌。結核方麵:結核菌素試驗(-)，抗結核抗體(-)；骨髓及尿抗酸染色(-)。肥達外斐反應和布氏杆菌凝集實驗(-)。胸片、腹部、盆腔B超正常。
診治經過 入院後考慮SLE、LN可能性大，感染性心內膜炎(IE)不除外。繼續給予潑尼鬆並漸減量，同時CTX治療，因WBC、PLT下降停用，累積量1.8 g。患者頭暈明顯，經檢查不除外狼瘡腦病，予甲氨蝶呤(MTX)+地塞米鬆鞘注3次。患者入院時體溫正常，此後2周間斷發熱，每周1～2天高熱，先後予阿奇黴素、左氧氟沙星和更昔洛韋治療無效。第3周末起變為每天高熱，為單峰熱或雙峰熱，Tmax40.4℃，予青黴素480萬單位每6小時1次，加胺卡那0.4/日，共5天無效。將抗生素改為氨苄青黴素/克拉維酸1.2每8小時1次加阿米卡星，但病情加重。白蛋白降至2.4 g/dl。逐漸出現顏麵、下肢浮腫和雙側少量胸腔積液。行右側胸穿，為漏出性。加強補蛋白、利尿治療，體溫高峰下降直至正常持續1周，浮腫消退。查體心髒雜音較前無明顯變化。
初步診斷 發熱、血尿、蛋白尿、心髒贅生物待查:係統性紅斑狼瘡?感染性心內膜炎?
病例討論
張竹花醫師(放射科) 7月16日胸片基本正常，7月29日胸片顯示心影稍大，雙肺門紋理增多，有肺淤血，雙側肋膈角鈍，有少量胸腔積液。右下肺紋理重，用積液可解釋。胸部CT顯示雙側胸腔積液，縱隔淋巴結不大，左心房稍大。頭顱CT未見明顯異常。
張文醫師(風濕免疫科) 總結病曆特點:(1)中年女性，病程3月。(2)以蛋白尿、異常形態血尿起病。(3)發熱貫穿全過程，反複出現，晨起突出，無明顯畏寒、寒戰。似乎與激素和抗生素使用無關。(4)入院後發現心髒雜音和心髒贅生物，性質不明。(5)頭暈突出，與發熱關係不大，考慮不除外狼瘡腦病。(6)治療中出現胸腔積液，漏出性。(7)輔助檢查詳見病例摘要。
分析病情:診斷方麵，(1)SLE:從症狀上看，有口腔潰瘍，腎髒病變，可疑的狼瘡腦病，ANA多次陽性，且抗核小體抗體陽性，結合臨床症狀認為SLE的診斷基本成立。但如能進行腎髒穿刺，則對診斷更有幫助。目前病情無活動征象。(2)心髒贅生物是Limban-Sacks贅生物或感染性心內膜炎不好區分。Limban-Sacks心內膜炎贅生物常見於二尖瓣、主動脈瓣，直徑1～4 mm。病理為血栓性、無菌性贅生物，瓣膜增生，退化伴纖維素和小血栓形成。在27.7%的SLE中出現，其中76.1%的為SLE合並抗磷脂綜合征(APS)中出現。該患者已有SLE存在，而在SLE病情無明顯活動時發熱，故可能為SLE基礎上發生感染性心內膜炎(IE)。(3)發熱原因，感染疾病:①IE?有贅生物、血尿、發熱，不能除外，但SLE本身也可解釋上述症狀。②泌尿係感染?多次尿培養陽性，但數量不足105 cfu/ml。③CMV感染。近期感染肯定，但無現症感染證據，因此不能用其解釋發熱。④結核?長期發熱，應用大量激素，需考慮，但晨起高熱，無明顯盜汗和消耗症狀，不支持，檢查方麵亦無證據。⑤血液係統腫瘤?周期性發熱，與激素、抗生素無關，應懷疑有無腫瘤，特別是血液係統腫瘤可能。但骨穿、胸腹CT等均未發現明顯異常，還需繼續觀察。
存在的問題:(1)可行腎穿進一步明確是否為SLE。但PLT偏低，有泌尿係感染，能否進行腎穿?(2)IE診斷是否肯定。現體溫正常一周，到底是抗生素有效還是自然病程，不肯定，有待觀察療效進一步明確。
李永哲醫師(檢驗科) 患者查過3次抗核抗體，第1次強陽性，3周後複查為弱陽性，再次重複仍為強陽性1:640，考慮1:80陽性一次可能為誤差。進一步檢查:抗DNP(++)，抗核小體抗體陽性。抗核小體抗體與SLE有關，可能是SLE特別是狼瘡腎炎的特異性抗體。此抗體的特異性、敏感性與實驗室技術和疾病活動期有關。報道的敏感性在60%～80%左右。
方理剛醫師(心內科) 心內科意見認為否定及肯定IE均有困難，但傾向於不像IE。支持點有:發熱、心髒雜音、贅生物、腎性血尿、貧血、氨苄青黴素/克拉維酸治療似有效。但亦有不像之處。根據IE的Duke診斷標準，此患診斷依據不充分，血培養多次陰性，雖有贅生物，但生長在左室麵且腱索上，典型IE贅生物生長在低壓腔麵如左房麵，兩個主要標準均無，次要標準中滿足瓣膜病變、不典型贅生物、發熱、腎炎勉強為4條，不能診斷IE。另外腎病、貧血也可用SLE解釋，治療後尿常規也有改善，氨苄青黴素/克拉維酸應用4天後即起效對IE來講似乎太快。就病原菌方麵講，曾用萬古黴素無效，大劑量青黴素加丁卡後體溫反而升高，而氨苄青黴素/克拉維酸卻有效，缺乏說服力。IE最常見病原菌為G+球菌，若氨苄青黴素/克拉維酸有效，前麵藥物也應有效。若為其他G-菌，頭孢曲鬆、左氧氟沙星均無效亦不支持IE。綜上所述，IE不能成立。考慮贅生物可能為Limban-Sacks心內膜炎，長期激素應用情況下，合並IE的危險性增加。從此點看，絕對否定IE也是困難的。從治療角度講，繼續SLE治療和抗生素治療，改善營養和一般狀況，注意激素和免疫抑製劑副作用。
馬小軍醫師(感染科) 對我院95例IE患者的分析發現，細菌培養陽性率不足50%，似乎與IE診斷的Duke標準有一定出入。感染科專業組意見:基礎病幾乎可以肯定為SLE。存在的感染性疾病有幾種可能:(1)IE:診斷成立。支持點:長期發熱，有心髒收縮期雜音，二尖瓣贅生物，尿中有紅、白細胞，貧血、血沉快，氨苄青黴素/克拉維酸配合阿米卡星抗炎後體溫下降並維持正常，而激素在減量過程中，因此判斷抗生素有效。不支持點:多次血培養(診斷金標準)陰性；UCG示二尖瓣贅生物非典型部位，但文獻也有該部位膿腫的報道；若SLE成立，也可解釋瓣膜病變；多次ANA陽性，1次ds DNA陽性，未見過IE可致ANA陽性者。(2)CMV感染。中國人感染者多，但多為亞臨床表現。患者有易患因素:激素聯合免疫抑製劑的治療，兩次CMV IgM及PP 65陽性。診斷明確，但不足以解釋病程全貌。可認為是合並症。更昔洛韋治療12天，療程已夠。(3)肺部感染。支持點有:7月26日胸片示右下肺炎性病變，肋膈角不清。不支持點:7月16日胸片正常，無法解釋全貌。(4)泌尿係感染診斷成立。尿中有紅白細胞及尿培養結果支持，但不能解釋全貌。(5)風濕熱 支持點有:長期發熱、ESR升高、尿中有紅白細胞和蛋白。不支持點有:中年非風濕熱高發年齡；無關節炎、心肌炎表現；ASO、CRP正常。綜合考慮，可能性不大。請教心髒科大夫，除IE、SLE等外，心髒贅生物還可見於哪些疾病?
方理剛醫師(心內科) 心髒贅生物分無菌性和細菌性。無菌性贅生物可由SLE引起，其他可由腫瘤(特別是腺癌)、彌漫性血管內凝血、休克、創傷、應激等引起。細菌性贅生物由IE引起。IE贅生物單長在腱索上少見，多為瓣膜上贅生物的延伸。IE分為急性和亞急性。急性，金葡菌感染多見，瓣膜損害可致急性左心衰。
陳麗萌醫師(腎內科) 患者腎髒方麵有血尿、蛋白尿、輕度腎功能受損和泌尿係感染。腎髒方麵首先考慮:(1)是全身疾病的腎髒表現。如IE和SLE都可以有腎受累。(2)應警惕是否合並慢性腎病基礎。(3)泌尿係感染診斷肯定，但不能解釋腎病全貌。不論是原發性還是繼發性腎病，腎穿刺活檢都有助於診斷和進一步治療，SLE的熒光為“滿堂亮”，光鏡也有特異的病理改變。IE腎髒的主要改變有:(1)急性IE:多發小膿腫。(2)亞急性IE:臨床類型表現多種多樣，如急性腎炎、慢性腎炎、急進性腎炎、腎病綜合征和隱匿型腎炎。病理有:急性毛細血管內增生性腎小球腎炎、新月體腎炎、局灶增殖硬化性腎小球腎炎、膜增性腎小球腎炎和急性間質性腎炎等。
劉曉紅醫師(消化內科) 有很多不好解釋之處，SLE基礎上CMV感染，雖非CMV現症感染，但有無引起血管炎導致腎損害可能，應行腎穿明確。
李太生醫師(感染科) CMV感染肯定存在，但是在用激素、免疫抑製劑衝擊治療SLE後感染。CMV感染有三種情況:(1)80%～90%感染過，但無症狀，血中病毒量少，檢測不出。(2)免疫力短時間低下，病毒複製，CMV-PP65陽性，但不持續。(3)免疫力持續低下，CMV感染活動。但隨激素減量，免疫力恢複，CMV感染可能清除。
董怡(風濕免疫科) 免疫科統一意見考慮有SLE，但非典型SLE。蛋白尿、ANA陽性，抗核小體抗體陽性，SLE成立，但無活動指標，因此近期發熱不能用SLE解釋。雖然尿蛋白下降，但紅細胞不少，有心髒雜音，一般SLE中少見，UCG中發現贅生物，而Limban-Sacks贅生物不發熱，結合SLE不活動，考慮有感染存在。有心髒雜音、贅生物、尿中有紅細胞，非常懷疑IE，亞急性，考慮近3～4個月發熱與之有關。是否單純氨苄青黴素/克拉維酸可以解決問題尚需觀察，同意繼續使用，監測體溫和尿常規。治療意見:激素逐漸減量，繼續按IE治療4～6周，再減量，若療程不足會複發。
隨訪:患者繼續用氨苄青黴素/克拉維酸治療，並將激素逐漸減量，病情好轉，體溫一直正常，觀察3周後出院。因本人及家屬拒絕，未行腎穿刺活檢。
最後診斷:係統性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎，感染性心內膜炎。 （張文 黃程錦 整理)
點評
係統性紅斑狼瘡(SLE)出現發熱時是病情活動還是感染，或病情活動合並感染，在臨床中常常困擾著醫生對治療的決定。SLE患者由於存在免疫異常，加之使用激素和免疫抑製劑等，容易發生感染，在Limban-Sacks基礎上出現感染性心內膜炎也並非罕見。目前對SLE病情活動性的判斷主要依據SLE-DAI(SLE病情活動指數)，但重要的是臨床上應認真觀察，全麵分析，這樣才能做出正確診斷。(張文)
