病曆摘要
患者，男，47歲，因“反複雙下肢腫12年，加重伴全身浮腫半年”入院。
患者於12年和4年前兩次出現雙下肢浮腫，在當地醫院查血白蛋白(ALB)低(具體不詳)，輸白蛋白後水腫消退。半年前出現雙下肢浮腫，並蔓延至陰囊，逐漸發展至軀幹、顏麵水腫，甚至睜眼困難。2月前外院查:ALB 2.1～3.1 g/dl；多次查尿常規和24小時尿蛋白均陰性；胃鏡顯示胃黏膜皺襞粗大，病理為慢性炎症，擬診“Menetrier 病”，行胃黏膜大活檢後出現黑糞，血色素降至6.2 g/dl。每日予以蛋白質補充、利尿，曾先後予地塞米鬆及甲潑尼龍治療2周，無效停用。為進一步明確診斷收入我院。半年來體重下降10 kg，自幼偏食，不吃綠葉菜、牛羊肉和牛奶，但發病後每日蛋白攝入量充足。尿正常，每日排黃色成形便1次，有時大便鬆散，量不多。既往患先天性心髒病(法洛四聯症)，17年前行修補術。
入院查體 BP 90/60 mmHg，身高 160 cm，體重64 Kg，發育正常，營養中等。全身皮膚黏膜蒼白，無肝掌和蜘蛛痣，眼瞼輕度浮腫。上唇見少量細絨毛，腋毛缺如。心界輕度向左擴大，心率90次/分，心音有力，房顫律，肺動脈及三尖瓣聽診區可聞及收縮期3/6雜音。腹部略膨隆，腹圍88 cm，前胸至腹正中可見一手術瘢痕，未見靜脈曲張，腸鳴音4～6次/分，移動性濁音可疑，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝右肋緣下4 cm，劍下10 cm，質中，緣鈍，無壓痛，表麵光滑，脾未及。脊柱、四肢無畸形及壓痛。雙下肢可凹性水腫。
實驗室檢查 血紅蛋白(Hb) 93 g/L，白細胞(WBC) 10.27×109/L，中性 N 83.2%，嗜酸 2 %。ALB 2.1～2.6 g/dl(正常值3.5～5.1 g/dl)，總蛋白(TP)4.3 g/dl(正常值 6.0～8.5 g/dl)，血鈉(Na+)120 mmol/L(正常值135～145 mmol/L)，血鈣(Ca)7.7 mg/dl(正常值8.5～10.8 mg/dl)，血沉12 mm/第1小時末。血蛋白電泳:ALB 52.9%，α1 5.2%(正常值1.4%～3.5%)，α2 16.2%(正常值7.3%～12.1%)，β13.1%(正常值8.2%～13.8%)，γ12.6%(正常值10.6～23.5%)。血免疫球蛋白IgG 3.25 g/L(正常值7～17 g/L)，IgA 1.03 g/L(正常值0.7～3.8 g/L)，IgM 0.57 g/L(正常值0.6～2.5 g/L)。血尿素氮和肌酐、血脂均正常。尿常規:蛋白(-)，24小時尿蛋白0.03～0.11 g(正常值<0.15 g)。消化道:便常規:(-)，蘇丹III(-)，24小時糞便脂肪定量1.5 g(正常值<5.0 g)。肝功能:轉氨酶、膽紅素和膽汁酸均正常，凝血時間(PT+A)正常。血IV型膠原140 ng/ml(正常值140 ng/ml)。胃鏡:慢性淺表性胃炎，未見胃黏膜皺襞粗大，幽門螺杆菌(HP)陽性。病理為胃黏膜慢性炎症，十二指腸黏膜慢性炎症，黏膜及黏膜下淋巴管擴張(見圖)。借閱外院胃黏膜大活檢病理片，診斷胃黏膜慢性炎症。胃腸99m Tc-ALB核素顯像:第2、3組小腸彌漫性及4、5組小腸局限性白蛋白漏出的可能性大。腹部B超:肝大，肝髒彌漫性病變，膽囊壁厚。腹部CT未見異常。全消化道造影未見異常。心電圖:心房纖顫、右室肥厚。胸片:符合肺淤血、心髒擴大，雙側胸水。肘靜脈壓:15 cm H2O。超聲心動圖(UCG):法洛四聯症術後，左右心房擴大，輕度肺動脈狹窄，下腔靜脈增寬。內分泌功能:甲狀腺功能:促甲狀腺素(TSH)6.332 uIU/ml(正常值0.38～4.34)，總三碘甲狀腺原氨酸、總四碘甲狀腺原氨酸正常。24小時遊離皮質醇、血漿總皮質醇、促腎上腺皮質激素正常。促卵泡刺激素、促黃體生成素正常，睾酮(T)1.2 nmol/L(正常值23.1±6.0 nmol/L)。
目前診斷 蛋白丟失性腸病，法洛四聯症修補術後，心髒擴大，房顫，心功能不全。
圖 十二指腸黏膜活檢，HE×100，箭頭示黏膜下淋巴管擴張。
病例討論
白蛋白在肝髒合成，人均4.3 g/kg，其半衰期T1/2為20天，經腸道丟失1%～2%。臨床中見到低白蛋白血症的原因有:攝入不足、吸收不良、合成障礙及體內丟失等。(1)攝入不足:患者既往有偏食習慣，但在發病後攝入蛋白質充足，可以排除攝入不足所致的低蛋白血症。(2)吸收不良:患者臨床上無腹瀉和脂溶性維生素缺乏的症狀，大便蘇丹III(-)，24小時糞便脂肪定量正常，所以無吸收不良的表現。(3)合成障礙:肝功能失代償可導致白蛋白合成減少。患者有先心病，術後仍有左右心房大，下腔靜脈增寬，肝大，提示體循環淤血，長期的淤血可導致肝硬化。但患者凝血時間正常，IV膠原不高，γ球蛋白偏低，無食管、胃底靜脈曲張，肝功能未發展至失代償階段，血白蛋白低不能以此單一原因解釋。(4)體內丟失蛋白:白蛋白丟失途徑有腎髒和胃腸道。病程中多次查尿蛋白陰性，無腎髒丟失的證據。胃腸道方麵，病人無消化道症狀，99m Tc-ALB核素顯像顯示標記的白蛋白從小腸漏出。檢查過程如下:靜脈注入示蹤劑後即刻及5、10、15、20分鍾、1、2、3、5、22及23小時排便後顯像，可見血流期相當於2、3組小腸有異常放射性增高區，靜態顯像見該部位有彌漫性放射性增高區，及相當於4、5小腸有局限性放射性增高區。隨時間延長，示蹤劑在腸腔內移行，至22小時見全結腸顯影，排便後見乙狀結腸及直腸內的放射性排出。綜上檢查，低白蛋白血症主要是由腸道丟失蛋白所致。
失蛋白性腸病原因見於:(1)胃腸道間質壓力增高、淋巴管阻塞:先天性淋巴管擴張症、淋巴瘤、結核、Crohn病、右心壓力增高；(2)黏膜屏障損害:①糜爛性:糜爛性胃腸炎、腫瘤、炎性腸病、偽膜性腸炎；②非糜爛性:胃黏膜巨肥症、嗜酸性胃腸炎、乳糜瀉、腸道細菌過長、腸道感染(病毒、寄生蟲)，全身係統性疾病。該患者十二指腸黏膜活檢提示黏膜內及黏膜下淋巴管擴張，結合患者有先心病史，修補術後仍有肺動脈高壓、肝淤血等右心衰竭、右心靜脈壓高的情況，而無發熱、腹痛、腹瀉等胃腸道症狀，考慮低白蛋白血症的原因是由於右心壓力增高引起的間質壓力上升，導致淋巴回流障礙，加上長期肝髒淤血導致肝功能下降，另外該患者有先天性心髒病、性腺功能低下等，也可能存在先天性淋巴管擴張。目前考慮患者低蛋白血症是與右心功能不全導致的內髒淤血，加之先天性缺陷有關。在治療采取補白蛋白、強心及利尿等措施。
點評
心功能不全導致的單純失蛋白性腸病臨床上比較少見，診斷上也有一定困難。教科書上介紹的方法是用鎘來標記白蛋白，但是價格昂貴，鎘需要進口，來源有困難。99m Tc-ALB胃腸道核素顯像費用不高，是一個對診斷有幫助的檢查，但目前仍處在試驗階段。(劉曉紅)
