圖 研製艾滋病疫苗的幾種方法 p28　

科學在發展，時代在進步，縱觀2009年國內外感染性疾病研究領域，雖然沒有劃時代的進步，但在某些方麵也取得了開拓性的進展。尤其是在疫苗領域取得的成就，使得全世界從事相關研究的學者增輝，而甲型H1N1流感的流行使人們對新發的感染性疾病有了更進一步的防控措施。　

　　中國醫學論壇報特約北京協和醫院劉正印、李太生兩位教授對相關研究作一回顧。希望在未來的一年裏，感染性疾病研究領域有更大的進展。　

艾滋病　預防與治療領域取得令人矚目的成果

新指南推出

　　2009年9月，美國感染性疾病學會（IDSA）人類免疫缺陷病毒（HIV）醫學會發布了HIV感染患者初級診療指南。　

　　與2004年的指南相比，新指南增加如下內容。 ① HIV感染者在接受抗病毒治療前，均應接受耐藥性基因基線檢測。② 患者暴露於水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）後，應接受預防性治療。③ 梅毒患者腦脊液（CSF）檢查的問題。④ 在阿巴卡韋治療前，對患者進行人類白細胞抗原（HLA）-B*5701檢測。對於HLA-B*5701單倍體陽性的患者，不使用阿巴卡韋治療。⑤ 鑒於HIV相關腎病發生風險的增加，應對HIV感染患者（尤其是黑人患者）進行基礎尿檢，並計算其肌酐清除率。⑥ 在使用趨化因子受體（CCR）-5拮抗劑類抗逆轉錄病毒藥物治療前，應進行嗜病毒性檢測。⑦ 對年齡在40～49歲的女性患者，定期進行乳腺癌風險評估。⑧ 強調藥物依從性的同時，重視患者對其他診療服務的依從性。　

疫苗相關研究

　　2009年9月24日，在泰國進行的針對B和E亞型的艾滋病（AIDS）疫苗Ⅲ期臨床試驗結果公布。文章在線發表於《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）。　

　　這是一項基於社區的隨機雙盲多中心臨床研究，共納入超過1.6萬例成年受試者，受試者除了接受4次重組金絲雀痘病毒載體疫苗（ALVAC-HIV）進行初始免疫外，還接受2次重組糖蛋白120亞單位疫苗（AIDSVAXB/E）進行加強免疫。結果顯示，該疫苗可使受試者的HIV感染危險降低31.2%。這是過去一年中，艾滋病防治領域取得的最重要研究成果之一。　

　　2009年，艾滋病疫苗研究領域還有另一項重要研究。美國斯克裏普斯（Scripps）研究所的伯頓（Burton）等發現了2種廣譜中和抗體，分別為PG9和PG16，它們可以通過與HIV-1中的糖蛋白（gp120）特定區域結合，從而阻止HIV-1感染人體細胞。　

　　gp120是HIV表麵膜蛋白的一部分，對HIV進入人體細胞起重要作用，而且當病毒變異時，gp120與抗體結合的區域比較保守，因此，研究者認為，這兩種抗體將可能對HIV疫苗開發和疾病治療有重要作用。　

發病機製研究

　　北京協和醫院感染科與心內科聯合研究小組在國際上首先發現，HIV感染者出現動脈粥樣硬化的比例顯著增加，即艾滋病病毒既破壞機體的免疫係統，也能夠使感染者出現心血管方麵的問題。　

基因治療　

　　2009年2月，美國學者光泰（Mitsuyasu）等的一項隨機、雙盲、對照試驗顯示，導入抗HIV核糖體基因的治療方法可顯著升高HIV感染者的CD4+細胞計數，從而有效遏製其體內病毒複製。　

甲型H1N1流感　 全球動員，阻擊甲型H1N1流感

　　2009年3月，墨西哥暴發“人感染豬流感”，疫情迅速在全球範圍內蔓延。世界衛生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，後將其更名為“甲型H1N1流感”，同年6月將其警告級別提升為6級。　

發現病毒　

　　《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）在線發表的文章稱，2009年4月15日和17日,研究人員在取自2例美國患者的樣本中，檢出了新型豬源性甲型流感（H1N1）病毒（S-OIV）。 該病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒的基因片段。從此逐漸展開了對此種病毒感染的流行病學特點、臨床表現及治療的相關研究。　

推出指南

　　WHO甲型流感專家組在複習現有抗病毒藥物療效和安全性研究後，就如何使用抗病毒藥物，以預防重症和死亡病例出現、降低住院需求、縮短住院時間等問題達成共識，並以指南形式公布，並提出了一些新的重症病例特點以及抗病毒治療策略。　

　　指南認為，H1N1大流行毒株仍對兩種神經氨酸酶抑製劑――奧司他韋和紮那米韋敏感，而對M2離子通道阻滯劑耐藥。　

H1N1疫苗安全性

　　隨著H1N1疫苗接種人數的增多，不良事件的發生率也隨之上升。該如何看待這些不良反應？　

　　美國辛辛那提兒童醫院布萊克（Black）等在《柳葉刀》（Lancet）發表一項回顧性研究，分析了加拿大、美國、巴西、芬蘭、澳大利亞等國與H1N1疫苗接種看似相關的疾病和事件，如吉蘭-巴雷綜合征、多發性硬化、流產、不明原因死亡等的背景發生率，指出接種疫苗與這些疾病和事件之間的相關性取決於背景發生率與實際發生率的差異。　

　　研究者還指出，在落實此項策略時，應該注意地理、季節、種族、年齡的差異以及處理數據的方法等。　

　　2009年11月《新英格蘭醫學雜誌》發表了我國學者朱鳳才的隨機臨床試驗，證實我國生產的單劑15 μg H1N1疫苗在大部分12~60歲的受試者中具有免疫原性，能夠對人群提供有效保護，不良反應輕微。　

真菌感染　 IDSA更新念珠菌病臨床治療指南

　　2009年，IDSA更新了《念珠菌病治療指南》，用於替代2004年版本。　

念珠菌血症治療方案　

　　對於非粒細胞缺乏患者，新指南建議可首選氟康唑或棘白菌素類治療；對於中性粒細胞缺乏者，則首選棘白菌素類或脂質體兩性黴素B，如有中央靜脈導管，建議拔除。　

可疑侵襲性念珠菌病經驗性治療方案

　　對於無粒細胞缺乏患者，首選氟康唑和棘白菌素類，兩性黴素B或其脂質體作為替代。對粒細胞缺乏患者，應充分利用血清學和影像學診斷方法，使經驗性治療轉為靶向治療，除念珠菌感染外，還應考慮黴菌感染的可能，應選用同時覆蓋兩者的藥物，包括脂質體兩性黴素B、卡泊芬淨或伏立康唑。　

其他重要更新點　

　　新指南指出，兩性黴素B毒性較大，僅當心內膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼內炎、食道念珠菌病、新生兒念珠菌病、孕婦感染（妊娠B類）時才考慮作為首選。當治療中樞神經係統念珠菌病、念珠菌血症、骨關節念珠菌病時，兩性黴素B脂質複合體作為首選。　

　　此外，新指南提出“降階梯療法”的新概念。例如中樞神經係統念珠菌病、心血管係統念珠菌病，在兩性黴素B或棘白菌素起始治療後，如果培養的念珠菌對氟康唑敏感，氟康唑可以作為降階梯治療的藥物。