2010年11月18-20日，由中華醫學會外科學分會膽道外科學組主辦、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院承辦的第14屆全國膽道外科學術大會暨2010中國國際肝膽外科論壇在上海國際會議中心隆重召開，1300餘名海內外肝膽外科專家圍繞“精準肝膽外科”的主題，就膽道及膽道相關的肝髒和胰腺疾病進行了近兩百場專題演講和討論，內容涉及肝膽胰腫瘤、膽道結石、膽管損傷、膽道感染等的外科治療規範和最新進展等。在19日的會議上，來自中國、日本、美國和德國的專家就目前國際上肝門部膽管癌外科治療的經驗進行了交流，4位學者通過對各自國家病例資料的整理，結合手術錄像演示，圖文並茂地展現了當前肝門部膽管癌外科治療的最前沿，現將主要內容介紹如下。

　　肝門部膽管癌是指發生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝總管上段的癌，原發性硬化性膽管炎為其常見病因（圖1）。克洛奇金（Klatskin）於1965年詳細地描述了此類腫瘤的臨床特征，故又將其稱為Klatskin瘤。由於對該病認識不足，加之腫瘤生長部位隱蔽，早期診斷較困難。患者多以進行性黃疸為主要表現，常因誤診而未給予正確治療（圖2）。近年，隨著影像學技術的發展，對肝門部膽管癌的診斷與治療也取得了長足進步（圖3）。目前治療肝門部膽管癌的方法有手術、化療、放療、免疫治療、生物治療等，但最有效的方法仍為手術切除。

　　中國經驗　

　　報告者：解放軍總醫院肝膽外科　

　　董家鴻教授　

　　我們對解放軍總醫院近10年的97例肝門部膽管癌患者資料進行了回顧。通過複習肝門部膽管癌的發展曆史以及對資料的分析發現，術前行影像學檢查對手術方式的選擇有幫助。在進行減黃術引流黃疸、恢複肝功能時，還能通過造影和局部活檢獲得明確診斷。　

　　值得強調的是，在進行肝葉切除時，應注意尾狀葉切除的重要性。在肯定當前日本學者提出的標準和擴大根治術式的基礎上，我們創新性地提出采用旨在適當縮小手術範圍的圍肝門切除的方法來治療肝門部膽管癌。　

　　圍肝門切除術的切除範圍包括切除肝外膽管直至胰頭上方，近段膽管切除須超過腫瘤近端至少5 mm；肝組織的切除範圍包括全部的尾狀葉和受累肝管垂直方向1.5 cm以內的肝組織；切除和重建受侵犯的血管以及局部淋巴結。　

　　圍肝門切除術的優點在於盡可能地減少了不必要的肝切除量，在保證徹底切除腫瘤的基礎上，減少術後發生肝功能衰竭的風險。總之，廣泛的肝葉切除是目前肝門部膽管癌的標準術式，圍肝門切除可作為肝門部膽管癌根治術的基礎。　

　　中國臨床病例資源豐富，有必要針對目前存在的術前診斷和評估、圍手術期處理、手術方式的選擇及輔助治療的方案等諸多問題，開展相應的臨床研究，提高診斷和治療水平，使更多患者受益。　

　　日本經驗　

　　報告者：日本名古屋大學腫瘤科　

　　野正人（Masato Nagino）教授　

　　肝門部膽管癌是一種較難治療的疾病，而且由於肝門部解剖結構複雜，診斷困難，往往導致腫瘤切除率較低。因此，在可接受的並發症發生率和手術死亡率基礎上，應擴大手術指征，以期獲得更好的手術效果和較長的生存期。　

　　我們對名古屋大學醫學中心近30年的534例肝門部膽管癌患者資料進行總結分析發現，隨著圍手術期治療的改進和手術技巧的提高，手術的平均時間和術中失血量在不斷下降，肝功能衰竭和死亡率也在大幅下降。　

　　術前存在膽管炎、術中切除肝組織較多甚或聯合胰十二指腸切除均未伴隨並發症發生率和死亡率的升高。相反，對於無遠處轉移並得到R0根治（無殘留病變切除）的患者，生存期明顯延長，5年生存率可達44%。　

　　這表明，隨著術前減黃、保肝等圍手術期處理及手術技巧的改善，肝門部膽管癌根治術已經成為一種安全的手術方式。　

　　對於有血管或髒器浸潤的患者，聯合血管（門靜脈、肝動脈）和相關髒器切除的擴大根治手術能為患者帶來更多的治愈機會和更長的生存時間。　

　　美國經驗　

　　報告者：美國邁阿密大學醫學中心　

　　利文斯通（Livingstone）教授　

　　在美國，每年約有2000~3000例肝門部膽管癌新發病例，且有逐年上升趨勢，5年生存率約為10%。大多數未接受治療的膽管癌患者均在半年內死亡，主要死因是局部腫瘤的擴散、膽管炎和肝功能衰竭，其中肝門部膽管癌的預後相比遠端膽管腫瘤要差得多。　

　　手術方式的選擇主要依靠術前對於患者的評估，包括患者一般情況和影像學檢查。普通CT在發現腫瘤或判斷腫瘤轉移方麵有困難，隻能通過肝萎縮的表現來間接判斷是否血管有浸潤。而三維CT重建能顯示血管的解剖，從而評估其是否受侵犯。磁共振成像（MRI）或磁共振胰膽管造影（MRCP）也能幫助構建膽道、血管的解剖結構，以判斷有無轉移。通過經皮肝穿刺膽管造影（PTC）或內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）能直觀顯示腫瘤的大小、分布，有利於更好地進行術前評估。　

　　有些患者一般條件差，有肝硬化或肝、肺遠處轉移，不適合行根治術。當浸潤至二級膽管或門靜脈至分叉處，一側肝葉萎縮伴隨對側門靜脈分支浸潤或一側肝葉萎縮伴隨對側二級膽管受浸潤，也不適合行根治術。　

　　根治手術的方式包括肝門處肝葉聯合尾狀葉切除加淋巴結清掃。對於不能根治的患者，可行改道或支架引流。此外，肝移植也是一種較好的治療手段，但要掌握好適應證，比如腫瘤小於3 cm、無淋巴轉移。　

　　總之，手術切除是肝門部膽管癌唯一的治愈方式，最好給予必要的輔助治療，肝移植對早期腫瘤有較好的療效。　

　　德國經驗　

　　報告者：德國亞琛工業大學普通外科和移植外科　

　　諾伊曼（Neumann）教授　

　　在德國，對於膽管癌的治療是多學科的，手術治療包括根治性切除術和肝移植；保守治療包括化療、光動力治療、放療或放化療。　

　　我們收集了柏林等地醫院肝門部膽管癌患者的資料，總結了以下經驗：術前行ERCP或MRCP等影像學檢查可有效評估腫瘤的大小、位置以及是否有血管和其他髒器浸潤，從而采取合適的治療方式。　

　　通過對患者生存率、術後腫瘤複發率及死亡率等數據的分析可以看出，根治性切除是肝門部膽管癌主要的手術方式，尤其是包括肝右三葉切除及門靜脈切除重建。而采用肝移植的治療方式時，對患者的選擇應謹慎，必要時可在移植同時行胰十二指腸切除（Whipple術），從而達到根治之目的。　

　　需要指出的是，手術同時聯合一些藥物化療如吉西他濱、順鉑、奧沙利鉑、卡培他濱可起到較好的療效。