喬納森・西梅爾法等 美國華盛頓大學腎髒研究所內科學係腎髒病科

　　50年前，華盛頓大學的貝爾丁・斯克裏布納及其同事，用塔夫綸塗層塑料管開發了一種血液通路裝置，該裝置推動了反複血液透析（作為一種對尿毒症病人的生命維持療法）的實施^1,2。逐漸為人所知的斯克裏布納分流管的引入，很快帶來了多種建立動靜脈瘺和移植物手術技術的發展。結果是，血液透析使全球100多萬存在有限腎功能或無腎功能的終末期腎病（ESRD）病人有了生存的可能。透析擴展為一種長期的腎髒替代療法，改變了腎髒病學領域，並且創立了一個被稱為人工腎髒生理學的醫學新領域。這篇綜述描述血液透析治療的醫學、社會和經濟發展。

　血液透析的目標

　　透析的定義為溶液中分子沿著電化學濃度梯度經過半透膜的彌散³。血液透析的主要目標是恢複正常腎功能特有的細胞內液和細胞外液環境。這要通過將溶質如尿素從血液轉運到透析液中，以及將溶質如碳酸氫鹽從透析液轉運到血液中而實現（圖1A）。溶質濃度和分子量是彌散速率的基本決定因素。小分子，如尿素，彌散快，而區室化分子和大分子，如磷酸鹽、β2-微球蛋白、白蛋白以及與蛋白相結合的溶質，如對甲酚，彌散（速率）慢很多（圖1B和1C）。除了彌散之外，溶質有可能以一種對流過程（被靜液壓或滲透壓梯度驅動）的方式通過（血液透析）膜上的孔――這種過程被稱為超濾⁴。在超濾期間，溶質濃度沒有變化，其主要目的是清除過多的全身含水量。

　　對於每次透析，都應評估病人的生理狀態，以便使透析處方與每次透析的目標一致。

　　這種目標可以通過下列方法來實現：整合透析處方中各個獨立但相互聯係的組分，以達到期望的速率以及溶質和液體清除的總量（表1）。透析旨在通過替代腎髒排泄功能，來消除叫做尿毒綜合征的症候群，雖然已經證明難以將尿毒症中特定的細胞或器官功能異常歸因於特定溶質的蓄積⁵。

量化透析劑量和充分性

　　檢測尿毒症病人中蓄積溶質的清除率，已經成為計算透析劑量和確定已實施的透析是否充分的主要依據。透析充分性的精確標準和目標是基於尿素（一種蛋白質分解代謝的副產品）的清除率，它可以被很容易地精確測量。既無親脂性也無高度蛋白結合力的尿素的分布容積，反映了全身含水量。因此，尿素是一個引人注目的分子，它基於血液濃度的改變，通過數學模型量化透析充分性^3,6。尿素動力學模型對發病率和死亡率的預測優於任何其他已知溶質的動力學模型。需要被清除的尿素量，通常根據病人的身材采用下述無因次模型來計算，該模型將尿素的清除率與病人的尿素分布容積聯係在一起：Kt/V尿素，此處K是透析器的尿素清除率，t是透析的持續時間，V尿素是病人的尿素分布容積。這一模型可以很容易地被腎髒病學團體采用，來計算透析劑量⁶。一些研究人員已經提出，按照（尿素）分布容積而不是按照病人的體表麵積來調整溶質清除量，有可能在（身材）小的病人和女性病人中導致（透析）劑量不足^7-9。雖然已經有人提出了針對身材調整清除率的其他方式，但在目前尚無任何一種方式成為治療的標準。

　　對於臨床轉歸而言，中等分子量溶質（500~30000 道爾頓）清除率的重要性，長期以來存在爭議¹⁰。當前高通量血液透析膜的孔徑大於早代（透析）膜，並且這類膜允許較大的尿毒症毒素透過。由於β2-微球蛋白濃度很容易檢測，它經常被用作中等分子量溶質的標誌性溶質。數項回顧性、觀察性研究已表明，使用高通量血液透析膜與死亡率下降之間存在相關性^11-14。然而，尚無一項有充分效能的前瞻性隨機臨床試驗肯定地顯示，中等分子量溶質清除率的提高是一個重要的因素。

治療時間

　　透析處方中的一個重要組分是治療時間，它可影響安全清除溶質和蓄積的過量體液的能力。在二十世紀80年代，縮短治療時間以減少治療費用，同時維持足夠水平的尿素清除率，在美國蔚然成風。然而，後來的研究顯示，在縮短治療時間的情況下，轉歸受到不良影響¹⁵。延長治療時間的擁護者指出，在歐洲和亞洲這些治療時間延長的地方，（病人的）轉歸較好^16,17。透析時體重增加較多的病人死亡危險升高¹⁸，而這種病人常需要延長治療時間來幫助維持體液平衡。然而，迄今，幾乎尚未嚐試在對照研究中評估不同的體液―清除策略。

　　來自已經延長了每次透析時間（每次治療8~12小時，經常提供夜間透析）的各個中心的報告，正受到越來越多的關注。延長治療時間明顯改善了血壓控製和磷酸鹽的清除，同時對總溶質清除率略有影響^19,20。這些中心已經報告了極好的轉歸，盡管也不是在隨機臨床試驗中得出的結果^21,22。目前尚不清楚在夜間提供延長（時間）的治療是否可行，以及是否會得到大多數接受透析病人的認可。

　透析的頻率

　　40多年來，血液透析的標準方案一直是每周3次，主要是考慮到後勤保障和費用。雖然多個中心已經用較頻繁的血液透析治療了少量病人，但僅有一項對這種治療後轉歸的係統研究正在進行中。大多數現有的報告都來自病例對照研究或非對照幹預研究²³。大部分這類研究已經顯示，血壓水平的降低以及對抗高血壓藥物需要的減少，對左心室肥厚（在接受長期血液透析的病人中常發生的事件）的逆轉有不同程度的影響。健康相關生活質量指標似乎隨著更頻繁的透析治療而改善，但是對於貧血控製和磷酸鈣代謝的衡量標準，報告了混雜的結果²⁴。最近一項隨機對照預試驗，對每日夜間血液透析與常規每周3次血液透析進行了比較²⁵。在主要分析中，與接受常規治療組相比，接受每日透析組的左心室質量有顯著降低。研究還觀察到了血壓控製、血清鈣磷乘積和所選的生活質量指標的改善。由美國國立衛生研究院資助的頻繁血液透析網絡，當前正在進行兩項研究：一項研究正在對每天中心內透析（涉及短的治療之間）與常規每周3次透析進行比較，而另一項研究正在對每日夜間透析（涉及較長的治療時間）與常規每周3次透析進行比較²⁶。轉歸將包括生存情況、左心室質量的改變和生活質量。 (略)

　　（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷41、42期）