胸痛可能由多種原因引起，其臨床表現複雜且風險各異，因此治療方法需要根據具體病因定製。不當的處理可能會延誤病情，導致嚴重後果。醫生需要迅速識別胸痛的類型和準確評估風險等級，這對於確保高風險患者能夠獲得及時有效的治療至關重要。緊急處理措施包括確保氣道暢通、進行心電監護、提供吸氧、建立靜脈通路、維持呼吸和循環係統的穩定，以及實施止痛等對症支持治療和藥物治療。本文主要介紹藥物治療部分的要點內容。
治療原則及藥物分類
對於胸痛患者，明確病因是實施有效藥物治療的前提。一旦診斷結果確定，應立即針對原發病因展開治療。常見胸痛治療藥物見表1。
急性冠狀動脈綜合征(ACS)
對於ACS患者，無禁忌者應盡早給予抗血小板、抗凝、鎮痛及硝酸酯類藥物等治療。這些藥物可以減少心肌損傷，緩解症狀，並預防血栓形成。抗血小板藥物如阿司匹林和氯吡格雷可以減少血小板聚集，抗凝藥物如肝素有助於防止血栓擴展，而硝酸酯類藥物則通過擴張血管減輕心髒負擔。
急性肺栓塞
急性肺栓塞的緊急治療主要是循環和呼吸支持。對於高度疑診或確診的患者，除非存在出血或抗凝禁忌，應立即給予抗凝治療。抗凝治療是急性肺栓塞的基礎治療手段，可以有效防止血栓再形成和複發，同時促進機體自身纖溶機製溶解已形成的血栓。
主動脈夾層
主動脈夾層的緊急治療原則是有效鎮痛、控製心率和血壓，減輕主動脈剪應力，降低主動脈破裂風險。鎮痛通常使用阿片類藥物如嗎啡或呱替啶。控製心率和血壓的關鍵是降低左心室射血速度和收縮壓，目標是將收縮壓控製在100～120 mmHg，心率控製在60～80次/分鍾。靜脈應用β受體阻滯劑如美托洛爾是最基礎的治療方法。對於降壓效果不佳者，可在β受體阻滯劑的基礎上聯用降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉等。對於不能耐受β受體阻滯劑的患者，可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓。
在處理急性胸痛的患者時，如果懷疑主動脈夾層，應避免急於溶栓和抗凝治療，因為這可能加重病情。
表1 胸痛治療藥物
抗血小板藥物
1. 阿司匹林
用藥目的：預防ACS血栓形成。
用法用量：口服，腸溶片應飯前用適量水送服。應用小劑量，75～150 mg/次、1 次/d。降低急性心肌梗死疑似患者的發病風險，建議首次劑量300 mg，嚼碎後服用以快速吸收，以後 100～200 mg/d。
禁忌證：對乙酰水楊酸過敏、胃十二指腸潰瘍、出血體質。
不良反應及處理：胃腸道反應、過敏反應、耳鳴、聽力下降、肝、腎功能損害。嚴重不良反應需停藥並采取適當治療措施。
藥物相互作用：增強其他抗栓藥的作用，與堿性藥降低療效，與非甾體抗炎藥不應合用。
2. 氯吡格雷
用藥目的：預防ACS血栓形成。
用法用量：口服。新近心肌梗死，75 mg/次、1 次/d;非ST段抬高型心肌梗死，負荷劑量300 mg，繼之75 mg/次、1 次/d，建議服用12個月(同時長期服用阿司匹林)。
禁忌證：對氯吡格雷過敏、嚴重肝髒損害、活動性病理性出血。
不良反應及處理：胃腸道出血、顱內出血、腹痛、消化不良、皮疹等。無法耐受的呼吸困難應停藥。
藥物相互作用：與抗栓藥聯合使用增加出血風險，不推薦與奧美拉唑或埃索美拉唑聯合使用。
3. 替格瑞洛
用藥目的：預防ACS血栓形成。
用法用量：口服。可在飯前或飯後服用。起始劑量為單次負荷量180 mg，此後90 mg/次、2次/d。除非有明確禁忌，替格瑞洛應與阿司匹林聯合用藥。在服用首劑負荷阿司匹林後，阿司匹林的維持劑量為75～100 mg/次、1 次/d。已經接受過負荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開始使用替格瑞洛。
禁忌證：對替格瑞洛過敏、活動性病理性出血、重度肝髒損害。
不良反應及處理：顱內出血、鼻出血、呼吸困難等。無法耐受的呼吸困難應停藥。
藥物相互作用：禁止與CYP3A強效抑製劑聯合應用，與強效CYP3A4誘導劑聯合使用可能減弱療效。
抗凝藥
4. 肝素
用藥目的：抗凝治療，用於ACS、肺栓塞等疾病。
用法用量
n深部皮下注射：首次5 000～10 000 U，以後每8小時8 000～10 000 U或每12小時15 000～20 000 U;每24小時總量30 000～40 000 U。
n靜脈注射：首次5 000～10 000 U，之後或按體重每4小時100 U/kg。
n靜脈滴注：20 000～40 000 U/d，加至氯化鈉注射液1 000 ml中持續滴注。滴注前可先靜脈注射5 000 U作為初始劑量。
n預防性治療：高危血栓形成患者，大多用於腹部手術之後，以防止深部靜脈血栓。在外科手術前2 h先給5 000 U肝素皮下注射，然後每隔8～12小時5 000 U，共約7 d。
禁忌證：對肝素過敏、自發出血傾向、血液凝固遲緩。
不良反應及處理：自發性出血，嚴重出血可靜脈注射硫酸魚精蛋白急救。
藥物相互作用：與多種藥物合用可加重出血危險，與碳酸氫鈉等糾正酸中毒的藥物聯合使用可促進抗凝作用。
5. 低分子量肝素
用藥目的：治療ACS、肺栓塞等疾病血栓形成和複發。
用法用量：皮下注射，通常的注射部位是腹壁的前外側，左右交替。治療血栓栓塞性疾病的用法為每日2次皮下給藥，通常療程為7～10 d。
禁忌證：對低分子量肝素過敏、凝血功能嚴重異常。
不良反應及處理：不同部位的出血表現，藥物過量引起的出血可注射魚精蛋白中和。
藥物相互作用：不推薦聯合使用增加出血傾向的藥物。
6. 華法林
用藥目的：治療ACS、急性肺栓塞等疾病血栓形成和複發。
用法用量：起始劑量一般2～3 mg/d口服，若患者高齡、肝功能受損、凝血功能障礙等出血風險較高的患者，起始劑量可適當降低。華法林起效較慢，在肺栓塞急性期治療時，應給予肝素或低分子量肝素與華法林重疊應用5 d以上。
禁忌證：肝腎功能損害、嚴重高血壓、活動性潰瘍。
不良反應及處理：出血，嚴重出血可立即靜脈給予維生素K治療。
藥物相互作用：增強或降低抗凝作用的藥物均需注意。
7. 達比加群酯
用藥目的：治療肺栓塞，降低肺栓塞複發的風險。
用法用量：口服，應用水整粒吞服，餐時或餐後服用均可。推薦劑量為150 mg(1粒)/次、2次/d，應維持長期的治療。年齡≥80歲患者的治療劑量為110 mg(1粒)/次、2次/d。不推薦用於18歲以下患者。 輕、中度腎功能損害患者無需調整劑量，重度腎功能損害患者不推薦應用達比加群酯。
禁忌證：對達比加群酯過敏、重度腎功能損害。
不良反應：鼻出血、胃腸道出血等。
藥物相互作用：與抗凝藥物合用可能增加出血風險。
8. 利伐沙班
用藥目的：治療肺栓塞，降低肺栓塞複發的風險。
用法用量：口服。10 mg/次、1次/d，服用不受飲食限製;15 mg和20 mg建議與食物同服。初始治療推薦劑量：前3周15 mg/次、2次/d，之後維持劑量20 mg/次、1次/d。
禁忌證：對利伐沙班過敏、有臨床明顯活動性出血。
不良反應：出血和貧血、惡心等。
藥物相互作用：與CYP3A4和P-gp的強效抑製劑合用，可能導致出血風險升高。
鎮痛藥
9. 嗎啡
用藥目的：心肌梗死患者和主動脈夾層患者的鎮痛。
用法用量：
n皮下注射：成人常用量：5～15 mg/次，10～40 mg/d。
n靜脈注射：成人鎮痛時常用量為5～10 mg。
n口服：每次5～10 mg，每天15～60 mg，每天3～6次，應個體化給藥;緩釋片每隔12小時按時服用1次。
禁忌證：呼吸抑製、顱內壓增高、支氣管哮喘。
不良反應：惡心、嘔吐、呼吸抑製等。
藥物相互作用：與多種藥物合用可加劇及延長抑製作用。
10. 呱替啶
用藥目的：心肌梗死患者和主動脈夾層患者的鎮痛。
用法用量：
n鎮痛：注射，成人肌內注射常用量：25～100 mg/次，100～400 mg/d。
n靜脈注射成人1次按體重以0.3 mg/kg為限。
禁忌證：室上性心動過速、顱腦損傷、支氣管哮喘。
不良反應：眩暈、出汗、口幹、惡心、嘔吐等。
藥物相互作用：能促進抗凝藥物增效。
硝酸酯類
11. 硝酸甘油
用藥目的：冠心病心絞痛的治療及預防。
用法用量：
n片劑：成人一次0.25～0.5 mg舌下含服，每5分鍾可重複1片，直至疼痛緩解。
n注射液：靜脈滴注，起始劑量為5～10 μg/min，每3～5分鍾增加5～10 μg/min。
禁忌證：心肌梗死早期、嚴重貧血、青光眼。
不良反應：頭痛、眩暈、虛弱、心悸等。
藥物相互作用：與降壓藥或血管擴張藥合用可增強致直立性低血壓作用。
12. 硝酸異山梨酯
用藥目的：冠心病心絞痛的預防及治療。
用法用量：
n片劑：口服，預防心絞痛，5～10 mg/次、2～3次/d。
n注射液：靜脈滴注。初始劑量可以從1～2 mg/h開始，然後根據個體需要進行調整。
禁忌證：參考硝酸甘油。
不良反應及處理：頭痛、麵部潮紅、眩暈等。嚴重低血壓應立即停藥。
藥物相互作用：與其他血管擴張劑、降壓藥聯合使用可使降壓作用增強。
13. 單硝酸異山梨酯
用藥目的：冠心病心絞痛的預防及治療。
用法用量：
n口服：片劑10～20 mg/次、2～3次/d。緩釋片，40～50 mg/次、1次/d。
n靜脈滴注：以1～2 mg/h開始，根據反應調整劑量，最大劑量為8～10 mg/h。
禁忌證：參考硝酸甘油。
不良反應及處理：參考硝酸甘油。
藥物相互作用：參考硝酸異山梨酯。
鉀通道開放藥
14. 尼可地爾
用藥目的：冠心病心絞痛的治療及預防。
用法用量：
n口服：成人5 mg/次、3次/d，根據症狀輕重可適當增減。
n靜脈滴注：尼可地爾溶於0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中製成0.01%～0.03%溶液。以2 mg/h為起始劑量，可根據症狀適當增減劑量，最大劑量不超過6 mg/h。
禁忌證：對尼可地爾、煙酸過敏者。
不良反應：頭痛、惡心、嘔吐等。
藥物相互作用：禁止與5型磷酸二酯酶抑製劑聯合使用。
降壓藥
15. 美托洛爾
用藥目的：主動脈夾層患者控製心率和降壓治療。
用法用量：急性心肌梗死及不穩定心絞痛，在無禁忌證的情況下，主張在早期，即最初的幾小時內使用。可先靜脈注射美托洛爾2.5～5.0 mg(2 min內)，每5分鍾1次，共3次，總劑量為10～15 mg。之後15 min開始口服25～50 mg，每6～12小時1次，共24～48 h，然後口服50～100 mg/次、2次/d。
禁忌證：心源性休克、病態竇房結綜合征、二、三度房室傳導阻滯。
不良反應及處理：心動過緩、心髒傳導阻滯等。一般不需要特殊處理。
藥物相互作用：應避免與巴比妥類藥物、普羅帕酮、維拉帕米合並使用。
16. 艾司洛爾
用藥目的：主動脈夾層患者控製心率和降壓治療。
用法用量：成人使用本品時，起始靜脈注射負荷量為0.5 mg·kg-1·min-1，約1 min，隨後靜脈滴注維持，劑量自0.05 mg·kg-1·min-1開始，4 min後若療效理想則繼續維持，若療效不佳可重複給予負荷量並將維持量以0.05 mg·kg-1·min-1的幅度遞增。維持量最大可加至0.3 mg·kg-1·min-1。
禁忌證：支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史、嚴重慢性阻塞性肺病。
不良反應：低血壓、心動過緩、傳導阻滯等。最重要的不良反應是低血壓。
藥物相互作用：與交感神經節阻斷劑合用，會有協同作用。
17. 地爾硫卓
用藥目的：不能耐受β受體阻滯劑的主動脈夾層患者控製心率和血壓。
用法用量：口服，起始劑量30 mg/次、4次/d，餐前及睡前服藥，每1～2天增加1次劑量，直至獲得最佳療效。平均劑量範圍為90～360 mg/d。
禁忌證：病態竇房結綜合征或二、三度房室傳導阻滯、低血壓。
不良反應：浮腫、頭痛、惡心、眩暈、皮疹、無力。
藥物相互作用：與多種藥物有相互作用，在開始或停止合用時需調整藥物劑量。
18. 烏拉地爾
用藥目的：主動脈夾層患者降壓治療。
用法用量：
n靜脈注射：緩慢靜脈注射10～50 mg烏拉地爾，監測血壓變化，降壓效果應在5 min內即可顯示。若效果不夠滿意，可重複用藥。持續靜脈滴注或使用輸液泵。
n靜脈滴注：配製方法：將250 mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10%葡萄糖。如使用輸液泵維持劑量，可加入20 ml注射液(相當於100 mg烏拉地爾)，再用上述液體稀釋到50 ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4 mg/ml烏拉地爾。輸入速度根據患者的血壓酌情調整。推薦初始速度為2 mg/min，維持速度為9 mg/h。
禁忌證：主動脈峽部狹窄或動靜脈分流患者(血流動力學無效的透析分流除外);哺乳期婦女。
不良反應及處理：常見血壓降低引起的暫時症狀，如眩暈、惡心、頭痛。必要時減慢藥物輸注速度。
藥物相互作用：與降壓藥同用或飲酒可增強降壓作用。
19. 硝普鈉
用藥目的：主動脈夾層患者降壓治療。
用法用量：用前將硝普鈉50 mg(1支)溶解於5 ml 5%葡萄糖注射液中，再稀釋於250～1 000 ml 5%葡萄糖注射液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注。成人常用量：靜脈滴注，起始劑量每分鍾按體重0.5 μg/kg。根據治療反應以每分鍾0.5 μg/kg遞增，逐漸調整劑量，常用劑量為每分鍾按體重3 μg/kg，極量為每分鍾按體重10 μg/kg。總量為按體重3.5 mg/kg。老年人用量宜酌減。肝腎功能不全患者應慎用，用量宜酌減。
禁忌證：代償性高血壓如動脈分流或主動脈縮窄時。
不良反應及處理：短期應用適量不致發生不良反應;毒性反應來自其代謝產物氰化物和硫氰酸鹽;麻醉中控製降壓時突然停用硝普鈉，可能發生反跳性血壓升高。需注意減量給藥或停止給藥以改善症狀。
藥物相互作用：與其他降壓藥同用可使血壓劇降;與多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛細血管嵌壓降低;與擬交感胺類同用，本品的降壓作用減弱;避免與5型磷酸二酯酶抑製劑同用，會增強本品降壓作用。
參考文獻
中華醫學會, 中華醫學會臨床藥學分會, 中華醫學會雜誌社, 等. 胸痛基層合理用藥指南[J]. 中華全科醫師雜誌, 2021, 20(3): 290-301. DOI: 10.3760/cma.j.cn147798-20210115-00057.
