近日，美國臨床內分泌學會(AACE)更新發布了成人血脂異常藥物治療臨床實踐指南2025年版。該指南基於最新臨床試驗證據，對非他汀類藥物的應用、動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險評估、血脂管理目標等關鍵問題進行了全麵更新。新版指南對低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標值進行了更嚴格的分層，進一步強調了ASCVD風險評估、定期篩查和非藥物幹預的重要性。同時，指南更加注重以患者為中心的個體化結局，充分考慮患者偏好、治療的可接受性和公平性。此外，指南還指出新型降脂藥物的長期使用證據不足，呼籲開展更多高質量隨機臨床試驗，並建議在臨床實踐中加強共享決策，結合患者個體情況和偏好製定最適合的治療方案。本文對本版指南進行要點總結。
一、ASCVD風險評估
在ASCVD風險評估方麵，AACE指南強調其在血脂異常管理中的核心地位，建議使用經過驗證的風險評估工具或計算器來預測未來ASCVD事件的風險，作為治療決策的一部分。目前有多種ASCVD風險評估工具可供使用，包括美國心髒協會/美國心髒病學會(AHA/ACC)的Pooled Cohort Equations(PCE)、Framingham風險評分(FRS)等。這些工具各有優缺點，適用於不同的臨床場景。選擇風險評估工具時，應綜合考慮患者的年齡、性別、種族、危險因素控製情況以及是否存在其他心血管疾病風險等。例如，對於中等風險的患者，使用更精確的風險評估工具可能有助於更準確地決定是否需要藥物治療。
盡管冠狀動脈鈣化(CAC)評分、ApoB和Lp(a)等風險增強因子可能提供額外的風險信息，但現有證據顯示其對風險預測的改善有限，且可能增加額外成本和風險，因此不推薦常規使用。
二、非他汀類藥物治療建議
1. PCSK9抑製劑
PCSK9抑製劑(如Alirocumab和Evolocumab)通過結合PCSK9蛋白，阻止其降解LDL受體，從而增加LDL-C的清除。對於已接受最大耐受劑量他汀治療但LDL-C仍未達標的ASCVD患者或高危人群，建議使用PCSK9抑製劑。多項隨機對照試驗(如FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES研究)表明，PCSK9抑製劑可顯著降低LDL-C水平，並在一定程度上減少心血管事件(如心肌梗死和卒中)的發生率。然而，其對全因死亡率和心血管死亡率的影響有限，且長期使用證據不足。此外，PCSK9抑製劑價格較高，可能限製其在一些患者中的使用。
2. 貝派地酸
貝派地酸通過抑製ATP檸檬酸裂解酶，減少膽固醇合成，增加LDL受體表達，從而降低LDL-C水平。對於他汀不耐受且有ASCVD或高危的患者，建議使用貝派地酸。CLEAR Outcomes等研究顯示，貝派地酸可降低心肌梗死風險，但可能增加不良事件(如痛風、膽結石、肌腱斷裂)的風險。盡管其價格相對PCSK9抑製劑較低，但仍需考慮患者的經濟負擔和長期使用的證據不足。
3. Omega-3脂肪酸(EPA和DHA)
EPA(二十碳五烯酸)和DHA(二十二碳六烯酸)通過減少肝髒VLDL(極低密度脂蛋白)的產生，降低甘油三酯水平。對於有ASCVD或高危的高甘油三酯血症患者，建議使用EPA(IPE)，但不建議使用EPA+DHA，因為其對心血管事件的改善有限，且可能增加房顫和出血風險。REDUCE-IT研究顯示，高劑量EPA可顯著降低心血管事件風險，但EPA+DHA的組合在STRENGTH研究中未顯示心血管獲益。EPA和DHA的長期心血管獲益仍需更多研究驗證，且其對嚴重高甘油三酯血症(≥500 mg/dL)患者的影響尚不明確。
4. 煙酸
煙酸通過多種機製降低LDL-C、甘油三酯，同時提高HDL-C水平。然而，不建議在有ASCVD或高危的高甘油三酯血症患者中使用煙酸，因為其心血管獲益有限，且可能增加感染、出血和高血糖事件風險。HPS2-THRIVE等研究顯示，煙酸對心血管事件的改善有限，且不良事件發生率較高。煙酸的長期心血管獲益不明確，且其副作用可能影響患者的依從性。
三、LDL-C治療目標
1.目標值建議
對於有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危的患者，建議將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的目標值設定為<70 mg/dL(約1.8mmol/L)。這一建議基於多項臨床試驗和係統回顧的結果，顯示將LDL-C降至該水平可以顯著降低心血管事件的風險，包括心肌梗死、卒中等。
圖1 研究結果摘要：成人血脂異常患者LDL-C的比較
2.循證醫學支持
係統回顧和薈萃分析：一項係統回顧納入了10項隨機對照試驗，涉及超過10萬名患者，結果顯示將LDL-C降至<70 mg/dL可顯著降低心肌梗死風險(RR=0.80，95%CI：0.71～0.89)，每1000人中減少12例心肌梗死事件。
對其他心血管事件的影響：盡管LDL-C降至<70 mg/dL對全因死亡率和心血管死亡率的影響較小，但對心肌梗死的預防效果較為顯著。對於卒中和冠狀動脈重建術，降低LDL-C至<70 mg/dL的效果不顯著，但趨勢上仍顯示出一定的益處。
3.個體化治療決策
患者偏好和價值觀：在設定LDL-C目標時，應充分考慮患者的偏好和價值觀。對於某些患者，尤其是老年人或有多種合並症的患者，過度降低LDL-C可能帶來額外的治療負擔和潛在風險。
藥物耐受性和成本：在選擇治療方案時，需考慮患者的藥物耐受性以及治療成本。某些藥物(如PCSK9抑製劑)雖然能顯著降低LDL-C，但價格較高，可能限製其在一些患者中的應用。
4.長期數據的缺乏
盡管現有證據支持將LDL-C降至<70 mg/dL，但關於長期維持這一目標值的潛在益處和風險的研究數據仍然有限。目前尚不清楚持續將LDL-C維持在<55 mg/dL(約1.4mmol/L)
是否能帶來額外的心血管保護，且這種做法可能增加治療相關的不良事件。
結語
2025年AACE血脂異常藥物治療指南基於最新循證醫學證據，為臨床醫生提供了實用的建議，旨在優化血脂管理以降低ASCVD風險。指南強調他汀類藥物的基礎作用，同時為非他汀類藥物的應用提供了明確指導，並突出個體化治療和共享決策的重要性。然而，當前指南仍存在一些研究空白，如長期數據不足、特定人群(如老年人、糖尿病患者)的研究有限，以及新型藥物和靶點的探索不足。可持續關注最新研究進展，結合患者具體情況調整治療策略，以實現最佳的健康結局。
參考文獻
PATEL SB, WYNE KL, AFREEN S,et al. American association of clinical endocrinology clinical practice guideline on pharmacologic management of adults with dyslipidemia[J]. Endocr Pract,2025, 31(2):236-262. DOI: 10.1016/j.eprac.2024.09.016.
