手術病例分享：

前言：隨著肺結節檢出的增多，雖然說早期肺癌手術指南的標準術式仍是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術。但實際上，特別是隨著磨玻璃為表現肺癌的增多，手術怎麼切，楔形、肺段還是肺葉切除是個仍在糾結與爭論的話題。而且不同的醫生理念也不一樣、采取的術式也會有不同，甚至有的還建議機器人輔助下手術，也有很多聯合亞段切除的手術視頻演示。但我個人其實挺反對過於迷信或推崇肺段切除，因為如果腫瘤沒有轉移，楔形切除也解決問題;如果腫瘤有轉移，段切反正不夠。所以位置若能簡單楔形切除的，我都推薦楔形切除，有時加淋巴結采樣。特別是影像上是磨玻璃密度、病理上是原位癌或微浸潤性腺癌，本身都是局部完整切除即治愈的。何必摒棄簡單的楔切而選擇複雜費時而且花費更多的肺段切除呢?今天分享的這個病例，病灶位置若顯尷尬，不同醫生選擇的手術方式可能更容易有差異。我們來瞧瞧：

左上葉這個病灶是較為典型的惡性影像表現的，整體輪廓清、瘤肺邊界清楚、多處血管走行並發出分支進入、灶內血管截麵可見、淺分葉征、密度略不均、小空泡征、細毛刺征等均可見。但由於腫瘤有形成分沒有見到明顯實性的(血管穿行不算)。總體密度又稍偏高，所以性質應該以微浸潤性腺癌可能性較大，當然不能除外原位癌或浸潤性腺癌貼壁型。

臨床決策：

這個病灶考慮惡性，應該考慮手術切除為宜，但從密度與影像特征來看，轉移幾乎是不可能的，手術如果完整切除應該就治愈了的。但這個位置，說深不是太深，說淺也不淺。感覺楔形切除有點深、肺葉切除有點淺、肺段切除較為合適。雖然沒有做三維重建，但大概的位置應該是前段與尖後段交界處附近的。單純做前段或尖後段均不大可靠。聯合亞段做則相對較為很雜。手術組討論，認為隻要病灶完整切除就可以的情況下，還是考慮盡量簡單化。定位結節有困難，因為位置太深，進胸後很難觸及定位醫用膠或定位鉤。但我們考慮，其實醫生並不需要知道結節的具體位置，它距離肺尖約41.25毫米(在平掃CT上數第幾層，每層1.25毫米間距)，隻是當進胸肺萎陷後要估計這4厘米左右的距離 ，而且要切在病灶下方，也就是說要肺尖最高處下來6厘米左右如何確定是個要緊的事。由於肺膨脹與萎陷情況下有區別，而且肺的不同部位並不一定都按比例萎陷，所以確定結節所在的平麵，然後在此平麵以下用切割縫合器逐把離斷是最為簡單方便的術式。這樣的話，我們與影像科陶主任聯係，建議他幫忙將定位膠直接注射在結節同平麵的胸膜下就可以，我們術中發現定位膠，就知道正對的深部就是結節所在平麵，在其以下離斷就可以了。

病理示：微浸潤性腺癌。

感悟：

這個病例的病灶位置，如果是建議做聯合亞段切除(或機器人輔助下手術)是合理的、建議做前段切除加尖後段的亞段切除也是合理的、建議尖後段切除加部分前段的亞段切除也是合理的，甚至固有段切除也是可以的，如果部分醫生告訴病人位置不好，需要肺葉切除，術後又確實是早期肺癌，同樣是可以的。但我想，其他的方法都沒有我們采用的這種方法簡單、高效、風險小、費用省、恢複快、維護肺功能好。雖然這樣做的技術含量並不高，但用心去思考，又到病人最有利，何必去簡從繁呢?