靜脈輸液治療是救治危重患者的一項普遍措施。為了提高心輸出量和減輕休克，危重病人的複蘇通常需要大量靜脈輸液。此外，靜脈輸液也被用於維持這些患者的水合作用，糾正電解質異常，並作為靜脈藥物的溶劑。在由於腎髒和內分泌因素導致液體排泄減少的情況下，液體正平衡的累積是很常見的。

觀察性研究表明，液體正平衡與不良預後之間存在劑量依賴關係，包括死亡率和延長機械通氣的持續時間。目前還沒有確認液體蓄積的安全性閾值。“液體超載”一詞雖然定義模糊，但通常指臨床上明顯的外周水腫或肺水腫，通常發生在累積液體正平衡的情況下。

為了解決液體超載的問題，有兩種策略。一種是限製性液體複蘇，在預試驗中證明了這種策略的安全性，並與臨床結局改善相關。然而，即使在效力充分的臨床試驗中證明其有效性，鑒於藥物稀釋劑和營養等其他液體的貢獻更大，此類方法也不太可能足以防止液體超載的發生。

『去複蘇』(Deresuscitation)是指利用利尿劑或超濾積極清除蓄積的液體。盡管該策略被廣泛使用，但適應症、方法和預後尚未確定或被廣泛接受。在一項係統回顧和薈萃分析中，過了危重病早期複蘇階段以後，與寬鬆的液體治療或常規治療相比，保守液體治療或去複蘇策略可以縮短機械通氣和住ICU的時間。然而，這受到了臨床異質性的限製。此外，在Fluids and Catheter Treatment Trial(界標試驗)試驗一小部分患者的事後分析中，保守液體管理策略與12個月時的認知功能障礙有關。因此，總體而言，保守的液體管理策略和去複蘇策略的利弊尚不確定。

2022年2月來自英國的Jonathan A. Silversides等在Intensive Care Med上發表了RADAR?2試驗結果，目的在於比較危重病患者的保守液體管理和去複蘇(使用利尿劑或超濾積極清除蓄積液體)與常規治療的差異。

RADAR2試驗是一項開放標簽，平行組，allocation- concealed，隨機，預試驗。主要納入標準包括：正在接受有創機械通氣，ICU24到48小時之間，預計下一個曆日仍在ICU接受治療。排除標準包括，糖尿病酮症酸中毒、高滲性高血糖狀態、非創傷性蛛網膜下腔出血、急性心力衰竭、心源性休克、終末期腎功能衰竭或尿崩症。Patients were randomly assigned in a 1：1 ratio in random permuted blocks of 4 or 6 and stratified by site。臨床醫生和研究人員知道隨機分組。

幹預組的液體管理方法：

分配到幹預組的患者接受兩階段液體策略。從隨機化到研究第5天，停止維持性靜脈輸液，要求臨床團隊不要靜脈輸液，除非懷疑血液或其他明顯的液體丟失。在可選擇的療法失敗或禁忌的情況下，允許靜脈輸液治療心血管不穩定，或電解質異常。根據當地指南，允許審查和給予最小容量的藥物。根據臨床醫生的指導和指南進行營養管理。

幹預的第二階段包括，在研究第2天至第5天每日評估患者是否適合去複蘇治療。適合去複蘇治療的標準包括，從入住ICU開始如果蓄積液體平衡差熬過2000ml，或有至少2個部位(肺、側麵、上肢或下肢)水腫的臨床證據，且無禁忌症。去複蘇的禁忌症為：(a)去甲腎上腺素或腎上腺素的劑量>0.2 mcg/kg/min，(b)超過1種血管升壓藥，(c)血清乳酸>3.5 mmol/L，(d)未糾正的低鉀血症(<3.0 mmol/L)，或(e)血鈉<130 mmol/L或>150 mmol/L。

在符合去複蘇標準的每個研究天，給予聯合利尿劑治療，包括靜脈輸注速尿、腸內給予5 mg吲達帕胺以及腸內給予100 mg螺內酯。速尿以0.5 mg/kg的劑量(最大40 mg)推注，然後以2.5–20 mg/h的速度輸注，並滴定，以達到每天1000到3000 mL之間的液體負平衡。對於接受腎髒替代療法(RRT)的患者，不使用利尿劑，並調整超濾以達到相同的體液平衡目標。如果已經達到最大劑量的利尿劑仍未能達到液體平衡目標，建議開始RRT;然而，這個決定是由治療臨床醫生決定的。

在研究第5天或從重症監護出院、死亡或停止積極治療或撤回同意後，停止幹預。

對照組的液體管理方法：

對照組(常規治療組)可以給予液體治療，利尿劑和超濾治療。

主要終點是從24h到研究第3天開始的液體平衡。次要終點包括蓄積液體平衡、死亡率和機械通氣持續時間。

180例患者被隨機分為兩組。1例患者退出試驗，89名患者分配到幹預組，90例患者分配到常規治療組。到研究第3天，幹預組的平均24h液體平衡(?840 ± 1，746毫升)比常規治療組(+130 ± 1，401毫升)更低(P<0.01)。在第3天和第5天，幹預組的蓄積液體平衡更低。總體而言，二組之間的臨床結果並無顯著差異，盡管30天死亡率的點估計有利於常規治療組[幹預組21.6%，常規治療組15.6%，P=0.32]。本研究受到組間基線不平衡以及統計學效力不足的限製。

最終作者認為，保守液體管理和主動的去複蘇策略是可行，能夠減少液體平衡(vs 常規治療)，並可能帶來益處或危害。鑒於現代臨床實踐的廣泛差異，有必要進行大型、效力充分的試驗，以探討危重病人保守液體策略的臨床有效性。

原始出處：

Jonathan A. Silversides， Ross McMullan， Lydia M. Emerson， et al. Feasibility of conservative fluid administration and deresuscitation compared with usual care in critical illness： the Role of Active Deresuscitation After Resuscitation-2 (RADAR-2) randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2022 Feb;48(2)：190-200. doi： 10.1007/s00134-021-06596-8. Epub 2021 Dec 16.