腎移植分會場

優化免疫抑製調控方案　

　　德國柏林夏洛特大學移植中心克勒門斯・布德（Klemens Budde）教授指出，多種免疫抑製劑聯合策略具有協同作用，可有效減輕特定藥物導致的不良反應，並最終延長移植受者生存期。免疫抑製藥物間的相互作用及療效差異促使人們尋求一種優化的免疫抑製劑組合，以期為腎移植臨床免疫抑製治療提供全新的理念，為器官移植受者帶來確切的臨床獲益。　

　　德國Optimyze研究探討了優化免疫抑製劑組合早期[麥考酚鈉腸溶片（EC-MPS，米芙）強化劑量+ 環孢素A（CsA，新山地明）+巴利昔單抗（舒萊）+激素]方案的療效及安全性。　

　　結果顯示，優化組均可耐受初始EC-MPS強化劑量治療，與標準組相比，優化組可維持穩定、足量的黴酚酸（MPA）曲線下麵積（AUC），而消化、血液係統不良反應及巨細胞病毒（CMV）感染等發生率方麵，優化組均低於標準組。與標準組相比，優化組經活檢證實的急性排斥反應（BPAR）發生率顯著降低。　

　　早期優化免疫抑製治療方案在耐受性良好的前提下能夠帶給腎移植受者更多臨床獲益，具有很好的臨床應用前景。　

EC-MPS早期短程強化治療：免疫抑製治療新策略　

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王祥慧教授指出，優化免疫抑製調控方案對於中國移植受者療效同樣令人滿意。　

　　EC-MPS強化劑量方案有助於腎移植術後早期達到有效的MPA暴露量，有助於降低急性排斥反應（AR）發生風險及皮質激素早期快速減量。而後者有利於降低受者肝炎病毒複製風險，有利於血糖控製、患兒生長發育，有效預防消化性潰瘍複發。EC-MPS早期短程強化治療耐受性良好，即使對於未成年腎移植受者也是如此。與之相對，既往應用嗎替麥考酚酯（MMF）強化劑量者，消化道不良反應明顯增加。　

　　移植後EC-MPS早期短程強化治療為臨床提供了一種新的免疫抑製策略，對血糖、肝功能異常以及糖皮質激素應用高危受者不失為一種優化的免疫抑製調控方案。　

BKV：移植腎失功與丟失的危險因素　

　　北京大學第一醫院韓文科教授強調，腎移植受者BK病毒（BKV）重新激活現象很普遍，BKV是腎移植受者最常見的病毒感染。BKV腎病（BKVN）是導致移植物失功能或丟失的一項重要因素。確診BKVN後6～60個月內，60%～90%移植受者會出現移植腎失功能，50%出現移植腎丟失。因此，早期病毒檢測在預防BKVN方麵至關重要，而係統性病毒篩查使及時臨床幹預成為可能。　

　　值得一提的是，BKVN發病風險與免疫抑製治療方案選擇之間存在相關性。應用他克莫司（FK506）是罹患BKVN的重要危險因素，而含CsA的免疫抑製治療方案可顯著降低BKVN發病風險。研究顯示：BKV尿症腎移植受者中，62%應用含FK506的免疫抑製治療，而含CsA的免疫抑製治療發病率僅占24%；BKV血症腎移植受者中，應用含FK506的免疫抑製治療受者占到70%，CsA為基礎的免疫抑製治療發病率維持在26%。BKV感染高危受者首選CsA治療，是早期防治BKV相關疾病的主要手段。　

MPA轉換後帶來移植腎功能改善

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院徐達教授強調，長期應用鈣調神經磷酸酶抑製劑（CNI）類藥物後，腎移植受者均存在不同程度腎損傷，相關腎毒性發生率逐年增高。降低CNI用量無疑能保護腎功能。由於免疫抑製常規使用三聯方案，降低CNI用量必然建立在其他免疫抑製劑足量的前提下，因此，此時其他藥物能否足量耐受就至關重要了。　

　　西班牙MIDATA研究中，當維持期受者出現消化道不良反應、慢性移植物腎病、CNI腎毒性、MMF穀濃度不足及高尿酸血症時，研究者降低CNI用量，並將MMF轉換為足量EC-MPS。結果顯示，移植受者肌酐清除率顯著改善，安全性良好。　

EC-MPS聯合PPI 不降低MPA-AUC　

　　首都醫科大學附屬北京朝陽醫院張小東教授指出，移植受者術後常合並消化道疾病，影響疾病預後。質子泵抑製劑（PPI）成為移植術後常規消化道保護藥物之一。　

　　MMF水解高度依賴酸性環境，而PPI可抑製94%胃酸分泌達2小時。因此，PPI使MMF的MPA暴露量難以達到治療標準，引發AR和移植性血管損傷風險升高。EC-MPS擁有獨特的腸溶劑型，與PPI聯合應用後仍能維持穩定的MPA-AUC水平，可全程保護移植受者。　

國際多項權威臨床指南推薦IL-2R拮抗劑為腎移植受者的一線誘導藥物

　　複旦大學附屬中山醫院朱同玉教授介紹，以巴利昔單抗為代表的白介素-2受體（IL-2R）拮抗劑通過阻斷IL-2介導的T細胞增殖、誘導抗原致敏的T細胞凋亡能夠有效預防AR，降低移植物丟失風險，且無過度免疫抑製風險，無心血管毒性反應，不增加全因死亡風險。IL-2R拮抗劑與小劑量CNI聯合應用長期預後更好。　

　　據此，IL-2R拮抗劑被美國移植學會及移植外科學會製定的“腎髒疾病：改善全球預後（KDIGO）”指南推薦為腎移植受者一線誘導治療藥物。歐洲泌尿協會製定的歐洲泌尿外科學會腎移植指南推薦，IL-2R拮抗劑 用於預防排斥反應有效、安全（A級）。IL-2R拮抗劑可有效降低AR發生率，降低CNI和激素劑量。近期，一項大型研究證實，IL-2R拮抗劑可以改善受者存活和移植物預後。　

肝移植分會場

CsA有效提高肝移植受者長期存活率

　　加拿大多倫多大學器官移植研究所加理・萊維（Gary Levy）教授指出，移植術後1年有功能移植腎受者死亡是導致移植腎丟失的主要原因。其中，心血管疾病是主要死亡原因，而糖尿病是腎移植後心血管事件的主要危險因素。　

　　大量循證醫學證據表明：與無移植後新發糖尿病（NODAT）受者相比，NODAT受者移植物存活率顯著下降，死亡率顯著升高；FK506聯合激素治療糖代謝異常受者比例明顯升高，FK506顯著升高罹患NODAT 風險；轉換為CsA治療後，受者糖化血紅蛋白和空腹血糖水平顯著向正常值回落，移植器官受者長期生存率顯著升高。該結果在多項前瞻、隨機對照研究的薈萃分析中也得到了印證。　

　　丙型肝炎是肝移植較為常見的適應證，而丙型肝炎複發及移植後肝纖維化是導致肝移植物丟失的重要原因之一，且丙型肝炎病毒（HCV）與血糖異常之間具有一定相關性，上述因素嚴重威脅肝移植受者的生存。　

　　LIS2T研究顯示，與FK506相比，CsA具有獨特抗病毒療效，明顯延緩丙型肝炎複發，顯著提高HCV陽性肝移植受者生存率。究其原因，與CsA可抑製HCV複製、抑製肝星狀細胞增殖和膠原蛋白合成有關，且這種獨特的抗病毒作用與CsA的免疫抑製效應無關。此外，低劑量CsA 與幹擾素之間具有抗病毒相加效應，大劑量時兩者能夠發揮協同作用。　

　　移植前糖尿病和NODAT均顯著影響移植受者和移植物的存活。HCV陽性肝移植受者糖代謝異常發生率更高。胰島素抵抗促進移植後丙型肝炎複發的纖維化進程。糾正HCV陽性移植受者的糖代謝異常和代謝綜合征極為重要。　

　　現有的臨床研究證據強烈支持HCV陽性受者采用無激素CNI免疫抑製方案，並以CsA作為初始治療或轉為CsA治療可以降低糖代謝異常的發生率和嚴重程度。而正在進行中的REFINE、SUSTAIN兩項大型研究結果將有望進一步證明以上結論。　

　FK506轉用CsA 有效預防NODAT

　　上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院夏強教授指出，NODAT增加肝移植術後AR發生率，增加術後心血管、感染、神經係統並發症發生風險，顯著降低移植物存活率及受者生存率。　

　　為有效預防NODAT，移植前應進行基線評估，確定免疫抑製方案；術後應持續監測受者血糖、糖化血紅蛋白，並通過調整免疫抑製方案以及血糖、血脂、血壓管理達標對NODAT進行及時處理。　

　　皮質類固醇、FK506等免疫抑製藥物應用，是肝移植NODAT的危險因素。LIS2T研究顯示，較FK506，CsA顯著降低NODAT發生率，降低須接受降糖治療受者比例。由FK506轉用CsA後，78%受者高血糖狀況得以緩解甚至消失，且安全性良好，不增加AR風險。因此，現有臨床指南推薦，受者應用FK506出現糖尿病時應換用CsA。　

活體肝移植膽管重建技術　

　　台灣高雄市長庚紀念醫院陳肇隆院士介紹，肝移植是目前治療終末期肝病最根本有效的手段，而活體肝移植已經逐漸成為主要肝移植方式。然而，作為肝移植中最為薄弱一環的膽道重建技術，依然製約著活體肝移植療效。盡快提高膽道重建技術已成為全球移植界關注的熱點問題。　

　　在膽道重建方麵，精益求精的外科技術無疑是至關重要的。無論是否置留內支架，膽管-膽管端端吻合術在左、右半肝移植及兒科非膽道閉鎖肝移植中都是安全、可靠的。　

　　對於無支架置留的膽道閉鎖受者，建議采用膽管空腸Roux-Y吻合術。活體肝移植供肝獲取後可能會形成多個膽管開口，此時建議采用嚴密細致的顯微吻合技術。　

　　顯微外科技術的常規開展，可有效降低吻合口並發症的發生風險。