隨著神經電生理監測技術的發展，其在手術過程中的實時功能監測愈發被重視，特別是對於各種神經外科手術，有利於手術醫師對術中患者神經係統功能及時做出判斷，避免醫源性神經損傷。其中運動誘發電位(motor evoked potential, MEP)作為一種無創性神經電生理學檢查，其意義比感覺誘發電位(somatosensory evoked potential, SSEP)更大。
但術中麻醉因素或多或少會影響MEP的準確性，特別是肌肉鬆弛藥(肌鬆藥)對其影響非常大，而限製使用肌鬆藥可能因術中體動的發生對手術操作造成更致命的影響。通過對MEP的介紹並闡述目前肌鬆藥對各種神經外科手術中MEP的影響，探討麻醉管理中肌鬆藥的應用。
1.MEP
MEP監測是應用電或磁刺激脊髓或大腦皮質，使之產生興奮，並通過下行傳導通路在對側靶肌記錄到肌肉運動複合電位，檢查運動電生理活動的整體同步性和完整性的一項運動神經係統功能檢查的電生理學方法。MEP根據刺激方式不同分為經電或經磁刺激，由於磁刺激MEP極易受麻醉藥物幹擾，臨床已很少使用。
隨著監測技術和麻醉技術的進步，電刺激MEP中監測的有效性和可靠性進一步提高，應用範圍越來越廣。Tanaka等提到SSEP隻能反映上行感覺通路，不能反映下行運動傳導通路，而MEP直接反映運動傳導係統的完整性及功能狀況，能彌補SSEP監測的局限性。MEP被廣泛應用於麵神經血管減壓術、脊髓手術、顱內動脈瘤等神經外科手術。現采用的MEP報警標準主要有兩種：① MEP波幅降低大於基線的50%;② MEP 波形的有或無作為損傷的指標。
2.MEP在神經外科手術中的應用
術中脊髓損傷可由脊髓缺血、直接破壞、壓迫、震蕩或分離等原因引起，這些都可以影響脊髓運動傳導束的完整性。MEP能直接、客觀地反映脊髓運動傳導束的機能狀態，術中監測MEP能明顯改善患者預後。小腦橋腦角腫瘤，特別是聽神經瘤術中對麵神經功能的保護至關重要，MEP監測使麵神經功能損傷的概率大大降低，減少術後麵神經癱瘓的發生。顱內動脈瘤手術過程中對載瘤動脈的臨時阻斷、重要血管誤夾、腦組織過度牽拉、血管痙攣或小穿支血管損傷等術中事件引起的腦組織缺血是導致術後致殘甚至致死的重要原因;MEP近年來用於動脈瘤手術，可實時評估運動係統的完整性。
3.肌鬆藥對MEP的影響機製
靜脈麻醉藥(丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、阿片類藥物、右美托咪定等)對MEP影響較小，在實際臨床麻醉中的應用基本不影響MEP的成功監測。雖然近乎所有吸入麻醉藥都會在運動皮質、神經肌肉接頭等部位抑製MEP下行傳導，表現為波幅下降和(或)潛伏期延長，而對監測產生影響，但已有很多實驗證實MEP的監測依然能實施並產生臨床意義。
肌鬆藥對神經肌肉接頭的影響比其他麻醉藥對運動傳導通路MEP波幅的幹擾都要大。臨床常規使用的肌鬆藥使神經肌肉接頭突觸後膜除極，或與突觸後膜乙酰膽堿受體競爭性結合，導致乙酰膽堿不能產生除極作用，而使能對神經傳導興奮產生反應的肌細胞數量減少，MEP產生的波幅就會減小，且這種作用對MEP的抑製呈明顯的劑量依賴，神經肌肉阻滯程度越深，MEP波幅就越小，甚至無法引出。
4.MEP監測下不同程度肌鬆的適用性
肌鬆藥主要改變MEP波幅，而對潛伏期無明顯改變。王芸等發現，單刺激模式下30%~40%的肌鬆程度對MEP監護可行。若以連續4個刺激計數判斷肌鬆維持情況，Kalkman等推薦四個成串刺激(train of four, TOF)計數=1或2的神經肌肉接頭阻滯程度，MEP在這一水平可記錄到令人滿意的程度。若以TOF 率為標準來控製肌鬆程度，劉海雁等在特發性脊柱側凸後路矯形術中的MEP監測試驗中推薦，全憑靜脈麻醉背景下，術中維持TOF率在26%~50%的部分肌鬆程度不影響MEP監測，同時滿足術中肌鬆要求，是該類手術的適宜肌鬆程度。更多研究表明，TOF監測的T1值能提示獲得穩定MEP監測的肌鬆程度。
van Dongen等輸注米庫氯胺時維持T1 處於基礎值45%~55% 即能穩定行MEP監測。但於琳琳等在阿曲庫銨維持肌鬆時發現，T1處於基礎值45%~55%時，經顱電刺激引起劇烈體動的發生率(34.78%)比T1處於基礎值5%~15%時(4.35%)高得多。李傳翔等認為術中使用順苯磺酸阿曲庫銨，當T1在基礎值10%~15%時，既可維持MEP監測要求，又能滿足手術需要的肌鬆程度。
根據TOF監測調整肌鬆藥用量的操作繁瑣、設備要求高，有研究者考慮術中以微量泵持續泵注一定濃度範圍的肌鬆藥，臨床應用中更方便、有效。田娟對中效非去極化肌鬆藥萬可鬆的研究表明，可成功引出MEP的萬可鬆泵入濃度為29~64 μg·kg−1·h−1，萬可鬆泵入濃度越低，MEP波幅越大，同時MEP監測電刺激時出現軀體抽動的概率也越高。其中萬可鬆泵入濃度控製在40~64μg·kg−1·h−1時，既可保證術中記錄到重複性好的具有可識別波幅、波形的MEP，又避免了對手術操作的幹擾。
王淩雁等研究表明，以0.04~0.08 mg·kg−1·h−1的速度持續泵注順苯磺酸阿曲庫銨能使TOF率控製在25%，且此時應用與肌鬆恢複時相同的MEP監測刺激強度基本不出現體動，MEP 波幅雖輕微下降，但程度不超過50%。洪嶽禪報道，加大順苯磺酸阿曲庫銨持續泵注劑量至0.05~0.10 mg·kg−1·h−1，單次刺激肌顫搐被抑製到20%~50%，仍可保證外科手術的進行及MEP 監測。但此試驗是以全憑靜脈麻醉為基礎加用七氟醚，而七氟醚對MEP有較大影響，對肌鬆藥使用情況有幹擾，影響了此試驗肌鬆藥劑量的準確性。因此，要滿足神經外科手術中MEP監測，又要盡量避免並發症發生，可在肌鬆監測下使TOF的T1值維持在基礎值10%~15%，或持續泵注較低濃度的肌鬆藥(順苯磺酸阿曲庫銨0.04~0.08 mg·kg−1·h−1)是較為合理的選擇。氨基甾體類非去極化肌鬆藥拮抗劑布瑞亭的臨床應用已得到重視，亦被用於脊柱手術行MEP監測時肌鬆藥作用的快速逆轉，允許啟動神經電生理監測而不延遲手術。
布瑞亭給藥時機和用藥劑量多參照肌鬆藥效應監測結果，TOF計數>2時可予布瑞亭2 mg/kg快速逆轉氨基甾體類肌鬆藥的中度阻滯作用;當強直刺激後TOF計數為1~2時，給予布瑞亭4 mg/kg能快速逆轉肌鬆藥的深度阻滯作用。由於布瑞亭逆轉氨基甾體類肌鬆藥的有效性和快捷性，MEP監測時更容易調控此類肌鬆藥的肌鬆程度。
5.總結
綜上所述，MEP對於神經外科手術中神經運動功能的保護至關重要。雖然肌鬆藥會對MEP監測產生一定影響，但國內外學者已做了大量研究，通過不完全神經肌肉阻滯的方法來減少肌鬆藥對其的幹擾，如應用小劑量肌鬆藥，並在肌鬆監測的條件下維持TOF計數或者TOF的T1值在基礎值的一定比例範圍內，幾乎對MEP無影響，且能減少術中體動及MEP監測時刺激可能引起的不良反應。雖然在脊髓手術、聽神經瘤手術等方麵已得到大量應用，但在某些手術(如顱內動脈瘤)中還缺乏足夠的實驗數據支撐，在未來需要更多的研究來驗證。
來源：楊進坤,李羽.神經外科手術期間行運動誘發電位監測時肌肉鬆弛藥的應用[J].國際麻醉學與複蘇雜誌,2020,41(5):498-500.
