隨著小腸鏡、膠囊內鏡的出現，開啟了對小腸疾病的探索之旅，臨床上逐漸出現一批以反複腹瀉、體重減輕、營養不良為臨床表現，小腸黏膜病理活檢提示存在小腸絨毛萎縮甚至消失的一類人群。針對此類人群，臨床醫師需重點關注以下幾類小腸絨毛萎縮性疾病。

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自身免疫性腸炎

(Autoimmune Enteropathy，AIE)

(1) AIE的曆史沿革：1982年英國的兩位兒科醫生Unsworth和Walker-Smith最早報道了1例15個月的嬰兒出現反複腹瀉、體重減輕、嘔吐，小腸黏膜病理提示小腸絨毛萎縮，血清抗腸上皮細胞IgG抗體陽性，經過去麩質、牛奶、雞蛋及8個月腸外營養支持治療後仍未見明顯好轉，經環磷酰胺治療後症狀明顯好轉，血清抗體轉陰，由此提出AIE的概念。至2007年Mayo Clinic發表了一篇關於11例成人AIE的報道，由此AIE開始逐步被人們關注。

(2) AIE的發病機製：AIE的發病機製目前還不清楚。或與FOXP3基因突變(調節性T細胞穩態缺陷而導致的一種過度活躍的免疫狀態)以及腸上皮細胞異常表達HLA Ⅱ類分子，導致腸上皮細胞抗體產生有關。

(3) 成人AIE的臨床表現：主要臨床表現是頑固性腹瀉和營養吸收不良。其中腹瀉次數平均每天可達10次以上，多為水樣便，很少表現為黏液便、膿血便或脂肪瀉。非特異性臨床表現有消瘦、乏力、貧血、低蛋白血症等。約87%的患者合並各種自身免疫性疾病，如類風濕關節炎、幹燥綜合征、自身免疫性肌病等。

(4) AIE的實驗室檢查及自身抗體：實驗室檢查缺乏特異性改變，可見轉氨酶輕度升高(一般超過正常上限值2~5倍)、白蛋白降低、脂溶性維生素缺乏、電解質紊亂等。大多數患者血清中可檢出AIE抗體，大致分為三類：①抗腸上皮細胞自身抗體，包括抗腸細胞上皮抗體(anti-enterocyte, AE)及抗杯狀細胞抗體(anti-goblet cell, AG)，陽性率約87%;②其他抗體：包括抗核抗體(ANA)、抗幹燥綜合征A抗體(SSA)、抗磷脂抗體、抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)、核周型抗中性粒細胞胞質抗體(p-ANCA)、抗GAD65及抗壁細胞抗體陽性，陽性率約67%;③抗組織轉穀氨酰酶抗體(抗t-TG抗體)：陽性率約33%。值得注意的是，如無臨床症狀, 單純抗體陽性並不能診斷AIE。

(5) AIE膠囊內鏡表現：絨毛萎縮，扇貝樣、裂隙樣改變，近端小腸重於遠端小腸。

(6) AIE的病理特征：①絨毛變鈍、萎縮;②黏膜固有層單個核細胞增多，主要以淋巴細胞和漿細胞增多為主;③深部隱窩淋巴細胞浸潤增多，表麵減少;④隱窩上皮內凋亡小體增多;⑤杯狀細胞減少，潘氏細胞減少或缺失。部分患者出現小場外累及，28%累及食管，可見嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤;86%累及胃，可見自身免疫性胃炎;64%累及結腸，可見上皮淋巴細胞增多，隱窩萎縮。

→：表麵上皮絨毛損傷，絨毛變鈍;

*：中性粒細胞浸潤，形成隱窩膿腫

圖片引自：Akram S , Murray J A , Pardi D S , et al. Clinical gastroenterology and hepatology , 2007, 5(11):1282-1290.

(7) 成人AIE Mayo診斷標準：①成人發病的慢性腹瀉(病程超過6個月);②營養不良;③特征性的小腸病理改變：部分/所有絨毛萎縮，深部隱窩炎，隱窩凋亡小體增加，固有層淋巴、漿細胞增多;杯狀細胞、潘氏細胞減少;④排除其他原因引起的小腸絨毛萎縮性疾病：乳糜瀉，口炎性腹瀉，小腸淋巴瘤等;⑤AE和(或)AG抗體陽性。符合①-④條是診斷的必須條件，血清抗體陽性有助於診斷，但非必須。

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乳糜瀉

(Celiac Disease，CD)

(1) CD的“冰山模型”：CD是一種在遺傳易感性的兒童和成人發生由麩質類食物誘發的慢性、免疫相關的小腸疾病，全球的發病率僅1%，然而因其臨床表現多樣，很多病人都是沉默型或遲發型，其實際潛在的發病率遠遠高於目前的數據。

圖片引自：World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology, 2017(02):24-35.

(2) CD的臨床表現：其臨床表現十分多樣，胃腸道臨床症狀主要是慢性腹瀉、慢性腹痛、營養不良、膨脹、腸易激、便秘(兒童多見)、消瘦、厭食、嘔吐、胃食管反流等;腸外表現主要是缺鐵性貧血、乏力、複發性阿弗他口炎、轉氨酶升高、青春期延遲、閉經、更年期提前等;合並症主要包括1型糖尿病、乳糜瀉家族史、自身免疫性肝病、幹燥綜合征、Down綜合征、Turner綜合征等。

(3) 實驗室診斷手段：①血清自身抗體檢測：抗組織轉穀氨酰酶抗體(抗t-TG抗體)和抗去酰胺麥膠蛋白肽抗體(抗DGPs);②基因檢測：易感基因HLA DQ2和DQ8，而中國人群普遍攜帶此易感基因，因此我們需提高對CD的認識。

(4) CD的膠囊內鏡表現：扇貝樣改變(A)，馬賽克樣改變(B)，微小結節樣改變(C)及褶皺減少(D)。

圖片引自：Green P H R , Rubin M . Gastrointestinal Endoscopy, 2005, 62(5):797-799.

(5) CD的病理：十二指腸黏膜的病理學檢查是診斷CD的重要檢查。表現為絨毛粗短或萎縮，隱窩增生，固有層單核細胞浸潤，上皮內淋巴細胞浸潤，然而其和AIE的重要鑒別點在於，CD的杯狀細胞是存在的。

圖片引自：Bao F , Green P H R , Bhagat G . Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2012, 136(7):735-745.

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藥物引起的小腸絨毛萎縮

目前文獻中比較成熟的研究是血管緊張素受體II抑製劑——奧美沙坦(Olmesartan)引起的小腸絨毛萎縮。下圖A為服藥期間可見小腸絨毛明顯減少、萎縮;B為停藥6個月後小腸絨毛恢複正常。

圖片引自：Rubio-Tapia A , Herman M L , Ludvigsson J F , et al. MAYO CLINIC PROCEEDINGS, 2012, 87(8):732-738.

由此提出奧美沙坦相關腸炎診斷標準：①胃腸道症狀(慢性腹瀉，體重下降，脂肪瀉)，②血清抗體：IgA tTG抗體陰性，③腸炎病理證據：絨毛萎縮或不伴有膠原沉積或上皮內淋巴細胞增多，④去麩質飲食治療無效，⑤排除其他原因引起的腸病(乳糜瀉)，⑥停用奧美沙坦後，臨床及病理緩解。

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膠原性口炎性腹瀉

臨床表現為水樣腹瀉，體重下降和營養不良為主要表現，內鏡：食管可見廣泛的顆粒樣改變(A)，十二指腸可見廣泛黏膜紅斑、顆粒樣改變，黏膜褶皺扁平和扇貝樣改變(B)，回腸可見廣泛細小白色顆粒(C)。

圖片引自：Zhao X , Johnson R L . Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2011, 135(6):803-809.

病理可見小腸絨毛萎縮，上皮下顯示明顯膠原帶，厚度大於10微米，膠原帶內包埋有毛細血管，上皮內淋巴細胞增多。

圖片引自：Zhao X , Johnson R L. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2011, 135(6):803-809.

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普通變異型免疫缺陷病

臨床反複發作難治性感染，消化道症狀：吸收不良，脂肪瀉，乳糖不耐受，蛋白丟失性胃腸病。IgG、IgA明顯降低，淋巴細胞計數降低。病理：絨毛低平、萎縮，漿細胞數量明顯減少或消失(如下圖)。

圖片引自：Murray J A , Rubio-Tapia A . Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2012, 26(5):581-600.

綜上所述，臨床醫師在日常工作中要警惕以慢性腹瀉，營養不良，體重下降為主訴的患者，需要積極完善內鏡檢查，特別是膠囊內鏡和小腸鏡檢查，一旦發現存在特征性小腸絨毛萎縮性改變，要積極完善病理活檢，完善相關血清抗體檢測，篩查上述常見的小腸絨毛萎縮性疾病，早日將潛伏在冰山下的“真凶”找出來。