眼科雖然是全身髒器中的一個小科，但在進行眼科的問診中，卻不可忽視對患者既往史、家族史和個人史的問診。對於一些“摸不著頭緒”的眼科疾病，可以從患者的其他疾病史入手，發散思維。此期惟視診室就來了這樣一名中年女性，她的“視網膜色素異常”將再次掀起一場小小的頭腦風暴。

        病情回顧——視網膜病變伴糖尿病、高血壓及聽力障礙

        一位49歲的女性因異常的視網膜色素沉著及對癌症相關視網膜病變的擔憂而前來就診，主訴症狀為眩光及夜間駕駛困難。既往史：否認其他眼病病史。30餘歲時確診為“2型糖尿病”，服用二甲雙胍治療;有“高血壓”、“輕度聽力損失”以及“甲狀腺癌”病史，“甲狀腺”癌經過甲狀腺切除和放射治療後緩解。患者被告知放射性碘治療損害了她的胰腺，使她容易患上糖尿病。患者否認接觸過維甲酸毒性藥物。眼部檢查：最佳矯正視力：雙眼20/20。眼前段檢查發現雙眼晶狀體輕度核硬化，未見其他異常。散瞳後見雙眼乳頭周邊萎縮弧和散在的黃斑色素病變。眼底自發熒光成像顯示網狀的高自發熒光，圍繞黃斑中央區。光學相幹斷層掃描顯示黃斑區高反射性視網膜色素上皮(RPE)損傷，無視網膜內或視網膜下積液。全視野視網膜電圖(ERG)檢查提示雙眼均有輕度視錐細胞功能障礙。

        不可遺漏的家族史

        進一步問診發現患者哥哥以前曾被診斷為圖案狀黃斑營養不良和早發性聽力喪失。患者母親因聽力喪失接受了人工耳蝸移植，患者外祖母患有聽力喪失和早發性糖尿病。此外，患者3位姨媽和舅舅中有2位患有早發性聽力喪失。患者臨床表現及其母係糖尿病、聽力損失家族史和視網膜病變體征提示患者為母係遺傳性糖尿病和耳聾綜合征(MIDD)。其線粒體DNA檢測結果顯示，在MT-TL1基因(OMIM 590050)中存在m.3243A>G突變，這是MIDD的特征。

        細思極恐的母係遺傳性疾病

        母係遺傳性糖尿病和耳聾綜合征於1992年在一組m.3243A>G點突變的患者中被首次描述。這種突變是85%MIDD病例的發病原因，機製為改變線粒體轉運RNA並阻礙線粒體呼吸鏈，從而使高度代謝活躍的組織易受功能障礙的影響。攜帶該突變的個體可能表現出各種表型，從單純的糖尿病或聽力損失到影響多個組織的疾病，包括視網膜、骨骼肌、心髒和/或腎髒。同時，該位點的基因突變也是導致大多數線粒體腦病、乳酸酸中毒、卒中樣發作和部分Leigh綜合征的原因。

        雖然與MIDD相關的視覺症狀並不常見，但高達86%的患者表現出視網膜色素改變。當視網膜色素出現時，視覺症狀可能包括視力喪失、夜視不良和暗點。眼底檢查可發現MIDD患者通常有色素改變，包括白色視網膜下沉積物、色素團塊，以及分布在中心凹和乳頭周圍的斑片狀RPE萎縮。患有MIDD的個體也容易發生和發展糖尿病視網膜病變。眼底自發熒光成像有助於顯示疾病的程度，其典型的表現為視網膜色素上皮萎縮區周圍有斑點狀或網狀自發熒光和低自發熒光。

        由於表現異質性，MIDD可能被誤診為年齡相關性黃斑變性(選項A)或其他黃斑病變，如圖案狀黃斑營養不良或多聚戊聚糖黃斑病變。可以根據發病年齡、病史、家族史、是否存在典型的玻璃疣和色素異常的分布來進行鑒別診斷。

        MIDD患者通常都出現胰島素分泌減少，他們需要進行胰島素治療，而不是服用二甲雙胍治療和其他口服糖尿病藥物 (選項D)。

        此外，這種突變還有可能導致心髒並發症和卒中類事件的嚴重發病率和死亡率。因此，MIDD疑似病例需要進行基因檢測和谘詢，而不是觀察(選項B)。

        雖然目前還沒有明確的治療方法，但輔酶Q10療法可能會在MIDD中提供一些益處，因為它可以改善線粒體功能。一項開放性隨機研究的結果表明，輔酶Q10延緩了MIDD患者聽力損失和糖尿病的進展，但需要進一步的研究來證實這一發現。

        患者預後

        這位患者和她的初級保健醫生被告知了其基因檢測結果，患者正在醫學遺傳學家的指導下接受全麵的醫學評估。患者每年將接受全麵的視網膜成像隨訪，以監測她的黃斑疾病和篩查糖尿病視網膜病變。