今年5月10-13日，第45屆歐洲腎髒學會-歐洲透析和移植學會（ERA-EDTA）2008年年會在瑞典斯德哥爾摩市國際會展中心召開。會議涵蓋了臨床腎髒病學、兒童腎髒病學、腎髒替代治療、腎移植、糖尿病、高血壓及腎病並發症（心血管疾病）等多個方麵。我們特邀複旦大學附屬華山醫院顧勇等參會專家就會議部分精彩內容進行總結。
■ 腎性貧血的治療靶目標是血紅蛋白（Hb）上限不要超過13 g/dl，當前治療不達標者眾多
■ 糖尿病腎病患者貧血發生早而且多見，約1/3腎移植者存在貧血，且治療情況很不理想
■ 短效紅係生成刺激因子（ESA）治療貧血，Hb波動不易控製，長效ESA在此方麵顯示出優勢
■ 促紅細胞生成素（EPO）受體激動劑和新型鐵製劑分別有望克服EPO抵抗和傳統鐵製劑的副作用
在今年的ERA-EDTA年會上，關於腎性貧血的診治有一場專題口頭發言，兩場衛星會，兩場壁報展覽。現將相關內容薈萃如下：
1. 腎性貧血治療靶目標及達標情況
對於腎性貧血的治療不同國家和地區有不同的指南，其靶目標存在一定差異。在美國的腎髒疾病預後生存質量指導指南（KDOQI）中，治療靶目標是血紅蛋白（Hb）為11～12 g/d。
2006年發表的兩項有關腎性貧血治療的多中心臨床研究（CHOIR和CREATE研究）顯示，維持Hb為13～15 g/dl與10.5～11.5 g/dl相比，前者使患者的心血管事件發生危險及死亡率更高。2007年KDOQI中有關貧血治療的指南強調，Hb靶目標上限不要超過13 g/dl。
關於腎性貧血治療的達標情況，從世界範圍來看並不很理想，估計僅1/3的患者Hb在達標範圍。已有大量證據表明，如果患者Hb低於11 g/dl，其死亡、心血管（CV）事件發生及生活質量下降等危險均較高，且不達標的時間越長，危險越高。
研究顯示，歐美國家治療不達標率在23%～45%之間。對意大利96個腎髒病中心主任進行的調查顯示，約50%治療並未按指南要求進行，患者Hb大多為10.4～12.4 g/dl。另一方麵，患者第一次到腎科醫生就診時Hb平均為（10.0±2.1） g/dl，透析開始時為（9.5±1.7） g/dl，開始ESA治療時為（8.8±1.3） g/dl。
研究表明，相當一部分患者Hb未達標的原因與治療較晚、經常改變ESA治療劑量、治療過程中未按照指南執行以及補鐵不恰當等有關。
2. 特殊慢性腎髒病人群的貧血問題
糖尿病腎病（DN）及腎移植患者是慢性腎髒病（CKD）貧血的特殊人群。DN患者在CKD早期貧血就已很明顯。來自印度的一份壁報顯示，在CKD 2期的DN患者中，貧血發生率為25%，在CKD 2期非DN患者中為6%，在無腎髒受累的糖尿病患者中為8%。且貧血可顯著加快患者腎功能惡化。
俄羅斯學者對1020例糖尿病患者進行的研究顯示，有DN的患者，其貧血發生率為34.5%，無腎髒受累的糖尿病（DM）患者則為20%。DN患者的貧血較非DN患者更為嚴重，其早期出現貧血與預後不良密切相關。因此，當DN患者的腎小球濾過率（GFR）估計值達60 ml/（min・1.73 m2）時，就應定期接受貧血篩查。
研究顯示，在腎移植患者中，約1/3（20%～80%）有貧血。導致貧血的原因很多，其中GFR降低是最主要的原因。腎移植患者的貧血可發生在移植後的任何階段，且與其預後密切相關。這些患者接受ESA治療的情況也非常不理想，治療率低於20％。在來自12個歐洲移植中心的5834例患者中，貧血發生率為42%，Hb與GFR、鐵蛋白相關，僅24%貧血患者接受ESA治療。在555例西班牙的腎移植患者中，貧血發生率為28.3%。
3. 貧血治療過程中的波動問題
貧血是CKD 3～5期患者非常重要的並發症，短效ESA治療要維持Hb在靶目標內困難較大。事實上，僅10%的患者6個月內 Hb可維持在靶目標範圍內，其餘90%在靶目標範圍外波動。已有許多大樣本研究，特別是美國腎髒病數據庫（USRDS）顯示， Hb的波動，特別是低於11 g/dl，可顯著增加死亡和住院危險。來自西班牙420例患者的研究顯示，在1年的隨訪中，僅3.8%的患者Hb維持在11～13 g/dl。
影響波動的因素包括，住院、ESA劑型及劑量、患者自身情況（自體動靜脈瘺、有無糖尿病等）。來自希臘的一份壁報顯示，在對65例血透患者進行的3年隨訪中， 28％患者出現Hb波動，平均周期為（8.4±3.6）周，波動幅度為（1.68±0.94） g/dl，正性波動因素有ESA劑量及補鐵增加，負性波動因素有感染和住院等。
4. 關於長效ESA的臨床應用
腎性貧血的治療要維持達標，還要避免波動，就需要經常調整短效ESA的劑量。在維持階段，有85%患者的劑量調整需要超過3次。因此長效ESA就有很重要的現實意義。持續性紅細胞生成素受體激動劑（CERA）是一種長效新製劑，其半衰期達130小時，每月1次，可皮下注射或靜脈注射。CERA可使Hb穩定在靶目標範圍內，減少劑量調整。
針對非透析者（ARCTOS研究）和透析者（AMICUS研究）等臨床研究證實了CERA的良好療效。本次年會上也有數項研究顯示CERA的良好療效。關於長效ESA治療是否可使患者Hb大於13 g/dl，從而引起一些不良後果的問題，多項臨床研究顯示，接受CERA治療患者中出現Hb>13 g/dl者數要少於對照組。
5. EPO抵抗問題等其他問題
EPO抵抗是臨床重要難題，是終末期腎髒病患者預後不良的危險因素。如果患者產生抗EPO抗體而致EPO抵抗，可出現難以控製的貧血，大多需要輸血維持，激素及免疫抑製劑療效也欠佳。來自歐洲一項多中心研究顯示，人工合成多肽hematide（一種與EPO肽序列不相似的EPO受體激動劑），可用於治療抗EPO抗體所致的純紅細胞再障貧血，效果明顯，幾乎未發生不良事件。
現有靜脈鐵劑引起的不良反應主要包括過敏反應以及自由鐵所致的組織損傷，前者為免疫原性，大分子量鐵劑容易引起，後者與自由鐵量有關。過敏反應包括過敏性休克、蕁麻疹、血管性水腫等。自由鐵所致組織損傷可產生炎症反應，增加心血管事件的發生。
Ferric carboxymaltose是一種新型靜脈鐵劑，臨床前期研究及初步臨床研究顯示其有良好療效，相關不良反應少，可大劑量、短時間內輸注（1000 mg，15分鍾內輸注），有望克服現有鐵劑的不足。
