患者，男，54歲，體質量54kg，身高160 cm，因“發現右側腹股溝可複性包塊1年餘”入院，診斷：右腹股溝疝。擬在全身靜脈麻醉下行腹腔鏡下完全腹膜外右側腹股溝疝修補術。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、藥物過敏、精神病及癲癇病史，無長期用藥史。患者心肺功能正常，術前實驗室檢查正常，心電圖、胸部X片無明顯異常，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ級。
麻醉前禁食、禁水8h。入室後血壓(BP)128/78mmHg，心率90次/min，血氧飽和度(SpO2)100%。監測血壓，心電圖(ECG)，SpO2，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，腦電雙頻指數(BIS)(麻醉/意識深度監測)。麻醉誘導開始前10min給予右美托咪啶靜脈滴注負荷劑量1μg/kg，麵罩充分去氮給氧，靜脈麻醉誘導順序為：咪達唑侖2mg，芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨12mg，依托咪酯17mg，地塞米鬆10mg，快速誘導後光棒引導下氣管插管，氣管導管內徑(ID)=7.0，聽診器確認氣管導管位置正確後連接麻醉機行機械通氣，麻醉機設置：潮氣量(VT)6～8mL/kg，呼吸頻率(RR)為12～20次/min，呼吸比(I∶E)=1∶2，術中血壓維持在基礎值20%以內波動，PetCO2控製在35～45mmHg，BIS值控製在40～60。
采用全憑靜脈維持麻醉，術中持續靶控泵注丙泊酚，血漿靶濃度2～3μg/mL，瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1，間斷推注順式阿曲庫銨至手術結束。手術時間120min，人工氣腹建立後，CO2氣腹壓力為13mmHg，血壓130/88mmHg，心率92次/min，SpO2 100%，BIS45，手術進行到60min時，患者的PetCO2逐漸上升到66mmHg，氣道壓力也由17 cmH2O升高到26 cmH2O，此時血壓150/108mmHg，心率100次/min，SpO2 100%，BIS55。
通過加深麻醉，增加呼吸頻率由12次/min至18次/min，PetCO2逐漸下降至62mmHg。同時更換鈉石灰，20min後PetCO2又上升至69mmHg，此時血壓降至85/50mmHg，心率106次/min，SpO2 94%，BIS43。立即給予去氧腎上腺素250μg，血壓上升至110/70mmHg，心率降至85次/min，SpO2 94%。聽診兩肺呼吸音清，未聞及囉音。
急查床旁血氣：pH7.2，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)70mmHg，動脈血氧分壓(PaO2)395mmHg，堿剩餘(BE)-1.5mmol/L，鉀(K+)2.8mmol/L，其餘正常。心電圖出現u波，立即調整呼吸機VT至10mL/kg，PetCO2降至65mmHg，同時將10%氯化鉀注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中滴注，告知醫生暫停手術，停止腹腔充氣。10min後PetCO2降至48mmHg，血壓110/88mmHg，心率95次/min，SpO296%，BIS50，繼續手術，20min後手術結束送入麻醉恢複室，入室後血壓108/68mmHg，心率101次/min，SpO295%，PetCO255mmHg，床旁血氣：pH7.25，PaCO262mmHg，PaO2380mmHg，BE-1.3mmol/L，K+3.1mmol/L。
按壓患者右側腹股溝區，大腿外側及右側上腹部皮膚可聞及撚發音。20min患者出現嗆咳反應，但是意識模糊，給予丙泊酚40mg繼續呼吸機輔助通氣，90min後血壓138/88mmHg，心率105次/min，SpO2 99%，PetCO2 40mmHg，給予吸痰拔出氣管導管，10min後複查血氣：pH7.33，PaCO2 41mmHg，PaO2 108mmHg，BE-1.0mmol/L，K+3.2mmol/L。
追問患者病史，患者訴手術前1d曾做過腸鏡，回病房後未行電解質檢查，術前的電解質指標隻是入院當時做的檢查。患者轉入病房繼續監護及補鉀治療。
討論
腹股溝疝是一種外科常見病，大部分需要行疝修補術治療。近幾年，隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡疝修補術取得了突破性的進展，而腹腔鏡疝修補術與傳統開放式疝修補術相比，具有創傷小、疼痛輕、術後恢複快等優點，深受醫生和患者的喜歡。腹腔鏡完全腹膜外修補術是治療腹股溝疝的一種有效途徑，但是與腹腔鏡經腹腹膜外疝修補術相比，手術難度大、學習曲線長，術中及術後並發症的發生率可能更高。
腹股溝疝手術需要良好的氣腹，但CO2人工氣腹對人體是一種強烈的傷害性刺激，容易造成劇烈的血流動力學變化，尤其是在快速充氣階段患者腹內壓迅速升高，膈肌被迫上抬，氣道壓力增加，因此麻醉方式的選擇通常是氣管插管靜脈全身麻醉。其優點在於能夠控製呼吸，避免過高CO2，同時能調節麻醉深度，維持良好的肌鬆。本例手術進行到60min時，患者的PetCO2逐漸上升，氣道壓力明顯升高，同時血壓、心率明顯升高，雖然通過增加麻醉深度和通過增加潮氣量、呼吸頻率等調節，患者的PetCO2逐漸下降，但是20min後PetCO2又上升，同時伴血壓和SpO2下降，聽診兩肺呼吸音清，未聞及囉音，排除氣胸可能。
分析患者出現低血壓和低脈氧飽和度的原因是動脈血氣提示高CO2血症，通過增加呼吸頻率和潮氣量來增加CO2的排出，但是長時間大的潮氣量會使胸腔內壓力增高，使得心輸出量下降和增加患者的肺泡死腔量，影響肺泡的灌注。有報道腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術易出現廣泛的皮下氣腫。腹腔鏡完全腹膜外疝修補術不需要進入腹腔，手術過程中持續將CO2注入腹膜前間隙，直至顯露恥骨肌孔所有結構。
術者分離脂肪組織和結締組織後留下較大的創麵，CO2可經破裂的毛細血管吸收入血，造成高碳酸血症。另外，腹膜前間隙並沒有明確的界限，CO2很容易通過腹膜前間隙的疏鬆組織和筋膜擴散，引起皮下氣腫。分析患者蘇醒時間顯著延長的原因，也與皮下氣腫有關。皮下組織較腹腔更易吸收CO2，高碳酸血症能抑製大腦皮質，降低大腦皮質的興奮性，影響患者的蘇醒時間。而詢問患者病史發現患者術前1d曾做過腸鏡檢查，檢查結束後未飲食，禁食時間較長，所以術中出現了不明原因的低鉀血症以及心電圖變化，通過靜脈補充鉀後，患者心電圖u波消失，術後第2天隨訪，患者皮下氣腫消失，恢複良好。
當前腹腔鏡氣腹所致的皮下氣腫還沒有明確的治療和預防措施，隻能通過增加潮氣量來促使CO2的排出，嚴重時需要暫停手術，降低氣腹壓力。在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中應加強對患者麻醉深度、血流動力學、血氣等監測，同時應加強術前訪視中患者病史的詢問。
原始出處：
何靖.腹腔鏡完全腹膜外疝修補術術中高二氧化碳血症一例[J].山西醫藥雜誌,2018,(8):965-966.
