隨著進口抗癌藥零關稅、國產仿製藥逐個上市以及2017年7月和2018年10月在國家人社部和國家醫保局的推動下，先後35種抗腫瘤藥物納入藥品目錄乙類範圍等等，一度讓很多買不起藥的癌症患者看到了長期生存的希望。但是，現實情況是不少癌症患者表示，很多腫瘤藥物納入醫保報銷範圍後，反而在醫院“消失”，更加難以獲得了!

        Dr.2認為抗癌靶向藥進入醫保目錄後消失，是一個係統性的問題。

        首先，醫保總費用受限無法回避，這終究是一個羊毛出在羊身上的問題。醫保就好比一個共享的資金庫，每個人每年交一些錢到這個資金庫裏，然後國家與地方再根據實際情況進行一定的補貼，裏麵的資金用來支付應對所有參保者的疾病報銷，也就是說醫保的開支是由我們所有參保者和政府共同承擔的。而醫保的錢數是有限的，你在一部分藥品上麵開支得越多，意味著其他藥品的開支額度就要縮小。我們所繳納的隻是“基礎醫療保險”，遠遠無法承受眾多價格高昂的天價靶向藥支出，哪怕他降價70%!所有人都有，某些時候等同於所有人都沒有，瑞士、澳大利亞和朝鮮都是全民醫療製度，但是效果天差地遠，因此有時候爭論製度好壞意義不大，實力才是最重要的，巧婦難為無米之炊!

        其次，是公立醫院實際執行的問題!我國的公立醫院本質上是享受部分國家補貼，但自負盈虧的事業單位，因此醫療服務開展上明顯帶有企業屬性!這樣就會有一個鮮明的特點：趨利避害並有追求利益最大化的傾向!

        因此在醫保總額預付固定再疊加藥占比考核，而價格高昂的腫瘤靶向藥物一開就超標。同時全麵取消藥品加成，公立醫院的進藥價格是多少就用多少錢售出，高昂的腫瘤藥帶來的資金占用，人力消耗，高成本冷鏈儲運等，反而成了桎梏!賣藥一毛錢不掙，你還讓我搭錢，還占我醫保總額度，全是壞處，幾乎沒有好處，你當我傻嗎?因此醫院偶然為政治正確或者宣傳目的去少量進幾個藥，然後賣完就止，根本沒有可能去大規模進高價醫保藥!因為無論政策初衷如何，從實際出發，藥品零加成是嚴重違法市場經濟規律的，但是醫院本質上是參與市場競爭的參照事業單位管理的企業!這屬於係統性矛盾，所以醫院不可能有動力去幹這件事，不作為或者拖，是一種內在本能，誰做院長都沒啥區別!

        當然國家宏觀政策強製要求藥品零加成，有更重大的目標是希望打破公立醫院壟斷藥品銷售，通過經濟杠杆在讓原來公立醫院的部分藥品釋放出來，由社會藥房或者其他第三方來承接，用競爭而不是壟斷促進市場公允價格形成!藥品零加成另一個政策意圖是為了打擊醫院以藥養醫、過度用藥，同時利用醫院壓迫那些努力開回扣藥的醫生，因為在原來有15%加成的時候，兩者利益一致，會不斷促進各種藥品使用甚至濫用，現在醫院和醫生兩者利益出現背離，會打破原來的格局進入新的平衡博弈!

        而且一旦抗癌藥進入國家醫保後進行了大幅降價，慈善機構的援助項目或將停止。兩輪醫保中加入的35種抗腫瘤藥物中，此前有22種藥品有各種贈藥的項目，而在進入醫保目錄後，都陸續停止了除低保患者外的新患者申請。醫院開不到之後，為了救命，一些患者可能將被迫自費去一些渠道買藥!在陣痛轉型期間，肯定需要付出代價，不管國家總目標如何，部分患者事實上就變成了那個代價!

        大夥看到了腫瘤患者的艱難，覺得可能政策哪裏出了有問題，但是，批評一件事很容易，構建一個體係很艱難!現在醫保資金形勢嚴峻，捉襟見肘，在這個時候，如果把有限的資金分配給這些價格高昂的癌症靶向藥，那麼普通病患者從整體上就要勒緊褲腰帶，可能更大多數人將無法獲益。對具體老百姓來說，錢和命是兩件事，但從社會整體來說，錢和命是有一定關係的!從衛生經濟學角度分析，省下的錢可以更多進行計劃免疫，傳染病防治，提高婦女兒童衛生條件，能救很多人!所以有一個社會總成本與效果之間的平衡，國家也很難，誰來做醫改決策都會麵臨抉擇，所以動不動一些醫生、院長，學者或者從業人員動則以民生，或者突出醫療公益屬性等在那裏站著說話不腰疼，好像自己獻計獻策就會天翻地覆，海晏河清一樣!

        如果回歸計劃經濟來做醫療服務的體係調整，可能麵臨的挑戰更大!多數人利益和少數人利益平衡是一個永恒的難題，動不動就說國外如何如何好，其實美國包括高福利的歐洲國家到今天還在不停醫改，哪個國家有完美的製度呢?

        生命可貴，就沒有兩全其美的辦法嗎?目前國際上普遍做法是建立多層次的社會保障體係，社會保險隻是其中之一。另一種則是商業保險，商業保險的一個重要作用就是滿足不同消費者的商業保障需求。比如，商業保險可提供滿足大病救助的保險產品，例如重大疾病醫療保險，根據不同的個體條件、費效比提供多種類型的醫療保險。繳納的費用越高獲得的賠償額度也越高，有效避免了參保人因為癌症等重大疾病而傾家蕩產。

        而社保中的醫保本身就屬於基礎醫療保障措施，隻能報銷部分醫療費用，肯定有自身的局限性。拿社會基礎醫保的有限費用來支撐重症患者、重大疾病，必然入不敷出也杯水車薪。因此在呼籲抗癌靶向藥降價，進醫保，擴大可及性的同時，我們也應該建立完善的商業保險製度，多層次保障!

        從另一個角度考慮，這是不是為專業DTP藥房帶來巨大機會?在藥品零加成下，醫院不進高成本的藥。在藥占比考核中，醫生不開高價藥。這部分藥品被醫院擠出，可及性下降，同時院外又不缺患者和市場需求，那麼這類藥品很可能流向DTP藥房，進而促DTP藥房進入加速成長階段。

        其實對企業來說，抗癌靶向藥、高價藥品進醫保是把雙刃劍。短期內快速進醫保不一定劃算，因為醫保大幅度降價後，毛利率過低，而且醫院不願意進藥，也會影響藥品的可及性。有些藥企可能更希望延後進入，延長產品的高毛利率期，從而降低企業的單位成本，研發費用和長期投入的風險。

        總之，這是一個非常複雜而且動態變化的問題，老是用道德綁架或者用公益性去說教，是沒有任何意義的!