飛秒激光小切口透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)取消了角膜瓣的製作，利用飛秒激光在基質內製作透鏡，進而將透鏡從邊緣弧形小切口取出，其邊緣的弧形小切口宛如一個向手術醫生綻放的微笑。2007年德國的Blum和Sekundo醫生同時開始首例SMILE手術的嚐試，至今已走過十一年。2019年1月3~6日在上海召開的第八屆“關愛近視，微笑論壇”期間，上海新視界中興眼科醫院廉井財教授與大家分享了SMILE術中定位技巧及意外情況處理。

        SMILE手術的小切口和無角膜瓣的設計減少了引起角膜擴張的可能，但由於二次手術選擇受限，且與SMILE手術微創的初衷相悖，因此初次手術矯正的準確性是重中之重，偶爾出現意外情況時，廉教授勸喻作為初學者要冷靜應對，謹慎處理。正常SMILE可能出現異常情況的環節主要是定位、吸引、掃描環節以及透鏡取出環節。

        看點

        一

        定位準確，吸引到位

        在SMILE手術中定位中心需要技巧，如何定位是關鍵所在。廉教授指出定位的關鍵因素有二：

        (1)同軸：以瞳孔為中心定位;

        (2)Kappa角大者：依據XY軸數值調整。作為初學者，需要謹慎對待手術中出現的失吸情況，不同階段失吸處理方式不同，<10%透鏡可以重新掃描，>10%透鏡需要及時更改手術方式，采取FS-LASIK，或擇期再次手術;側切中斷則從側切開始，將透鏡縮小0.2~0.4mm;製帽中斷考慮重新製帽，擇期改為FS-LASIK;切口中斷可以用刀或針頭劃開。

        廉教授指出，常見的負壓丟失原因包括：

        (1)對位不良，吸的不牢固;

        (2)反複對位刺激淚液分泌增加;

        (3)角膜表麵、結膜囊內水分過多;

        (4)患者緊張不配合導致眼球轉動;

        (5)吸引環過大或過小等。

        因此，避免失吸要注意以下幾點：

        (1)去除角膜結膜多餘水分;

        (2)精準對位，牢固吸引;

        (3)囑患者注視綠燈，保持眼位不動;

        (4)根據患者白到白長度，正確選擇適宜的吸引環;

        (5)持續不斷的鼓勵患者，取得患者的配合。

        看點

        二

        掃描完整，取舍有度

        掃描的四個環節——透鏡基底掃描、透鏡邊切掃描、透鏡表麵掃描以及取透鏡切口掃描需要高度重視。掃描暫停多數原因不明，可能由於電腦反應慢，儲存內容太多，對電腦存儲要及時備份清理。廉教授建議隻要不出現提示，就一直踩著踏板。

        同時，掃描時可能出現黑斑，例如橢圓型掃描黑斑、條形掃描黑斑等，出現多處黑斑時應主動放棄手術。掃描區出現黑斑的原因可能是分泌物或異物夾在角膜和透鏡之間或者透鏡和激光輸出異常。廉醫生強調了掃描前檢查透鏡的必要性，建議手術中出現大黑斑時應立即停止手術、尋找原因，小黑斑可以繼續手術。

        看點

        三

        透鏡取出、防撕防裂

        透鏡取出困難考慮激光有個體差異，需要選擇合適的能量;掃描不理想，出現黑斑或OBL或者邊緣尋找困難等。透鏡撕裂和邊緣殘留原因包括掃描異常出現黑斑或OBL;手術醫師操作不規範、透鏡分離不徹底或者基座設置過薄。在手術中采用2~3mm小切口，角膜帽合理的厚度為110~120μm，帽厚度過薄可導致角膜帽撕裂;在手術過程中需取得患者配合，防止眼球突然轉動，手術醫師謹慎操作，可以避免手術意外發生。

        考慮到每位患者的自我控製力各不相一，平均為23~30秒左右，對於控製力差的患者，或年輕男性患者，配合可能有一定難度，對配合存在問題的患者，倒計時有助於患者的配合。

        綜上所述，SMILE術中特殊情況的確會發生，給手術的順利進行帶來困擾。手術醫師對激光的設計，包括低負壓、弧形角膜吸引，不可移動位置的激光掃描，低能量、長時間的掃描都會影響手術效果。手術醫師要正確評估自己的能力，盡全力確保手術順利，偶爾出現意外，也要適時調整心態，正確處理後不會造成嚴重後果。希望從事屈光手術的醫生銳意進取，敢為人先，積極投身SMILE手術的學習和實踐當中去，讓患者和醫生手術後都能smile!