前列腺癌根治術在前列腺癌治療的的地位已經得到廣泛認同，其三大目標(Trifecta)分別是：腫瘤控製，保留控尿功能和保留性功能。隨著精準外科技術的發展和對前列腺及其周圍筋膜組織、血管解剖結構的深入認識，前列腺癌根治術的切除範圍進一步演化出了筋膜外切除技術，筋膜間切除技術和筋膜內切除技術。

        在過去，由於我國前列腺癌早期診斷體係的缺乏，能進行根治手術的前列腺癌患者普遍局部分期偏晚，在手術中不得已而采用筋膜外切除技術以進行最大程度的腫瘤控製，無法顧及性功能的保留。這是因為筋膜外技術往往不能保留性神經或者僅能保留很少的性神經，患者術後常出現不可恢複的勃起功能障礙。隨著PSA檢查的普及，越來越多的局限性前列腺癌得到早期診斷。隨著經濟的發展以及對生活質量的更高追求，在對早期局限性前列腺癌進行根治手術時，除了追求腫瘤控製和保留遠期控尿功能外，越來越多的患者還非常重視性功能的保留以及控尿功能的早期恢複。采用筋膜內切除技術不僅能最大程度的保留血管神經束，保留性神經，保留性功能;而且越來越多的證據顯示，采用筋膜內切除技術還有利於控尿功能的早期恢複。

1.術者體會

        (1)采用筋膜內技術實現保留性神經的前列腺癌根治術首先需要對前列腺及其周圍筋膜和血管解剖結構的深入理解與辨識，這包括盆內筋膜，前列腺周圍筋膜(前側/外側和背側)，前列腺包膜，副陰部動脈，精囊動脈，前列腺動脈和前列腺包膜動脈。在大量筋膜外技術的基礎上，術者通過反複觀摩筋膜內技術的相關視頻和圖譜，在實踐中借助3D高清腹腔鏡的優勢進行操作的改進優化，並借助病理組織學檢查的反饋持續進階提高。本例患者的術後病理組織學檢查也證實了前列腺包膜外的血管神結束得以完整的保留。

        (2)筋膜內技術需要嚴格的術前評估以選擇合適的病例。目前指南表明: 對早期局限性前列腺癌可以選擇筋膜內技術進行保留性神經的前列腺癌根治術。本例患者經曆了兩次陰性的前列腺穿刺活檢。在高度懷疑前列腺癌的情況下，手術團隊第三次采用了融合引導下經會陰前列腺靶向精準穿刺活檢並最終確診為前列腺癌，並借助多參數核磁共振以及係統穿刺活檢對前列腺癌病灶進行了精準定位。結合患者自身的需求，經過嚴格的評估與選擇，最終采用了筋膜內的技術進行了保留性神經的前列腺癌根治術。而術後的PSA隨訪結果也證實了選擇的合理性。術者仍需要強調的是，對腫瘤控製的追求仍高於對血管神經束保留的需求，前列腺癌根治術仍需要把腫瘤控製放在更重要的地位。

        (3)術中需要細致耐心操作，控製出血，避免損傷。需要準確識別狄氏筋膜與前列腺包膜的層麵，在前列腺筋膜內和前列腺包膜外層麵進行鈍性分離，如若發生分離層麵偏移，需要及時進行調整糾正。術中精囊動脈的控製是避免出血實現保留血管神經束的關鍵。對穿支血管(如前列腺動脈或者前列腺包膜動脈)可予以鈦夾夾閉。可以通過提高氣腹壓力以減少創麵滲血。我們術中采用精細組織剪刀進行分離，避免了能量器械對性神經的熱損傷(如雙極電凝和超聲刀)。此外還需要盡量避免對性神經的牽拉損傷。

        (4)本病例的其它手術亮點還包括膀胱頸部保留技術(分離膀胱頸部兩側，前列腺側葉以及前列腺側蒂的三角區域直至精囊層麵)，保留了副陰部動脈(采用筋膜內技術)和DVC免縫紮技術(學習張騫教授的方法免縫紮DVC)以便於進行前列腺尖部的分離處理，有利於對前列腺前部接近尖部的腫瘤進行完整切除。術後還采用陰莖康複治療，促進了性功能的早日恢複。