多數惡性腫瘤需要進行係統淋巴結清掃術，但在腎細胞癌上仍有爭議。近期在Journal of Urology雜誌上發表了針對淋巴結清掃最可能獲益的高危腎癌患者的研究，但結果令人失望，淋巴結清掃未能帶來OS或DFS的獲益。

        背景

        多數泌尿係腫瘤如前列腺癌、膀胱癌和陰莖癌臨床淋巴結陰性仍需進行係統淋巴結清掃，但淋巴結清掃在腎細胞癌(RCC)中的價值還不明確。目前指南建議是臨床懷疑淋巴結陽性的患者可行淋巴結清掃術。回顧性研究對高危RCC患者行淋巴結清掃的結論是相互矛盾的。EORTC 30881試驗是針對淋巴結清掃唯一的研究，結論是臨床淋巴結陰性(cN0)患者淋巴結清掃無獲益，但該研究納入多為低中危RCC，病理淋巴結陽性(pN+)率低僅為4%，但該研究不代表整體人群，仍需進一步研究淋巴結清掃真正獲益的人群。

        高危RCC是否需要輔助治療還有爭議，S-TRAC研究和ASSURE研究抗血管生成的小分子藥物可延長DFS但OS無獲差異。既然輔助治療目的是消除微小轉移灶，可疑淋巴結陽性患者可能是淋巴結清掃術最獲益的人群。二次分析ASSURE研究，評估淋巴結清掃在高危完全切除RCC的作用。首要目的是淋巴結清掃能否延長OS，次要終點是淋巴結清掃對DFS的影響。

        方法

        ARRURE研究為索拉非尼或舒尼替尼對比安慰劑輔助治療預後差RCC的研究。將腎切除術後的高危RCC患者1:1：1隨機分入索拉非尼組、舒尼替尼組或安慰劑組。高危RCC定義為pT1b G3~4N0或任意T任意N+。對臨床淋巴結陽性患者行淋巴結清掃術。首要研究終點為OS，次要終點為DFS、淋巴結清掃影響因素和手術並發症。

        結果

        1. ASSRUE研究

        納入患者1943例，行腎切除術1942例，行淋巴結清掃術701例(36.1%)。中位淋巴結清掃個數為3個，行淋巴結清掃術患者病理淋巴結陽性率為23.4%(n=164)。cN+較cN-患者淋巴結清掃率更高(99.4%對比30.4%，P<.001)，僅有10例(1.98%)cN-患者淋巴結病理陽性。僅1例cN+患者無法行淋巴結清掃。兩組間手術並發症無差別(14.2%對比13.4%，P=0.63)。

        2. 行淋巴結清掃術患者特點：

        行根治性腎切除術占94.5%，開放手術占57.2%，淋巴結清掃組和未清掃組在醫療機構、手術類型(根治性或部分腎切除術)、手術方式(開放或腹腔鏡)、是否身上腺切除(P<0.05)有差異，但兩組手術切緣陽性率無差別(9.1%對比8.0%,P=0.27)。

        3. 生存分析

        在調整危險分層、治療、分級、分期、性別、年齡、體力評分、診斷時症狀、LDH水平、貧血、組織和手術類型，中位隨訪67.9個月，淋巴結清掃與OS無關(HR1.14，P=0.20)，與DFS差有關(HR1.27，P=0.001)，見下圖。

        在pN+亞組，5年生存率舒尼替尼(45.7%，P=0.113)或索拉非尼(63.7%，P=0.981)較安慰劑無差異。在pN+亞組，索拉非尼與安慰劑比較中位DFS無差異，但舒尼替尼較安慰劑DFS更差。

        結論

        對局部高危腎細胞癌，手術中行淋巴結清掃無獲益。

        點評

        該研究結果令人失望，在完全切除的高危RCC患者中淋巴結清掃不能帶來生存獲益。理論上，對pN+患者接受淋巴結清掃是最有可能獲益的人群，但結果並非如此。目前，臨床上對於cN+患者普遍進展淋巴結清掃，而對於cN0患者不作為常規。盡管淋巴結清掃不能延長生存，但可提供分期信息。該研究淋巴結清掃沒有增加手術並發症的發生，但對於臨床可疑結節，首先要考慮手術風險再行淋巴結清掃，因為生存獲益有限。

        原始出處：

        Ristau, Benjamin T. et al.Retroperitoneal Lymphadenectomy for High Risk, Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma: An Analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN 2805) Adjuvant Trial.The Journal of Urology, Jan 2018.