60歲女性因“血尿10餘天”入院，B超和膀胱鏡見“膀胱占位”。術前診斷為膀胱腫瘤疑似輸尿管口腫瘤，術後病理診斷為膀胱嗜鉻細胞瘤，患者出院後3年隨訪期間未見異常。該患者為何術前不能活檢?術前處理又遭遇哪些波折?請詳見以下病例——
【病例資料】
患者女性，60歲。
主訴：無痛性肉眼血尿十天餘。
現病史：十天前因血尿在當地醫院口服抗生素、止血藥後效果不佳，行B超和膀胱鏡檢查後以“膀胱占位”收入院。
【體格檢查】
一般情況：體溫：36.6℃，脈搏：76次/分，血壓：120/80mmHg，呼吸：20次/分。一般情況良好，心肺等無明顯異常，四肢、脊柱活動良好。
專科情況：雙腎區無隆起，肋脊點、肋腰點無壓痛。雙腎區叩擊痛(-)。雙側輸尿管走行區全程無壓痛，雙側輸尿管走行區未觸及腫塊，恥骨上無隆起，恥骨上區無壓痛，陰毛分布正常，正常女性外陰，尿道外口未見異常分泌物。
【輔助檢查】
實驗室檢查：尿常規：白細胞10個/HP，紅細胞：滿視野/HP。血常規、肝腎功能等無明顯異常。
影像學檢查：
B超：左側輸尿管口部有3.2cm×3.4cm低無回聲團，內見點狀血流，膀胱囊實性病變，雙腎、輸尿管未見異常。
CT：CT檢查示膀胱左側壁占位病變(圖33-1)。
膀胱鏡檢查：左側輸尿管口部有3cm×4cm大小球形腫物，表麵似正常膀胱黏膜，腫物上方有輸尿管口呈裂隙狀，順利插入輸尿管導管約10cm，膀胱鏡診斷：膀胱腫瘤、輸尿管口腫瘤、囊腫?
圖33-1 CT示膀胱左側壁占位病變
【術前診斷】
輸尿管口腫瘤?膀胱腫瘤侵犯輸尿管?
【治療經過】
完善相關檢查後行左側輸尿管口腫物探查術。
手術過程：連續硬膜外麻醉下行左側輸尿管口腫物探查術，打開膀胱，見左輸尿管口有4cm大小球形腫物，觸及為實性，表麵為正常膀胱黏膜。輸尿管開口位於腫物頂部，有間斷噴尿，從輸尿管口順利插入F6輸尿管導管約15cm，觸之穿過腫物。從膀胱外遊離輸尿管到膀胱壁，可觸及腫物，輸尿管與周圍不粘連。從膀胱內沿腫物周圍2cm用電刀切除包含腫塊在內的部分膀胱，連同5cm長的輸尿管切除，全部送術中快速冰凍病理檢查。病理回報示腫物為良性病變，輸尿管斷端為正常輸尿管，膀胱切緣未見異常。行輸尿管移植術，縫合膀胱。術中血壓等生命體征平穩，未輸血。
術後病理：大體所見及印象：輸尿管末端腫瘤與部分膀胱相連。腫瘤從膀胱壁呈外向性生長侵及輸尿管下段，深層浸潤已經穿過管壁平滑肌層。鏡下見腫瘤細胞呈腺泡狀分布，腺泡之間血管豐富，瘤細胞中等大小，鑲嵌狀分布，胞漿豐富透明或呈淺紅色，細胞核中等大小，核仁不明顯，偶有核異型性，分裂象難以見到，PAS染色陰性，嗜鉻顆粒蛋白A免疫組化染色示部分瘤細胞胞漿呈陽性反應，病理診斷：嗜鉻細胞瘤。
【術後診療】
術後9天痊愈出院。隨訪3年，未見腫瘤複發及淋巴結腫大等異常。
【討論內容】
文獻綜述：腎上腺外嗜鉻細胞瘤具有侵犯周圍組織髒器的特點，發生率高達50%，而腎上腺嗜鉻細胞瘤僅為10%。膀胱嗜鉻細胞瘤占膀胱腫瘤的不到1%，占所有嗜鉻細胞瘤的不到1%，膀胱嗜鉻細胞瘤起源於膀胱壁內的交感神經叢嗜鉻細胞的胚胎殘餘，很少見，占腎上腺外嗜鉻細胞瘤的10%，膀胱腫瘤的0.5%，約17%的膀胱嗜鉻細胞瘤為無功能性的，15%為惡性，41%位於膀胱頂部及三角區，有轉移至區域淋巴結或遠處轉移可能，惡性傾向主要決定於臨床表現，而不是其病理特征。功能性的膀胱充盈或排尿時出現陣發性高血壓，排尿性暈厥是其特征性表現，約1/2的患者出現血尿。無症狀者少見。膀胱鏡檢查：腫瘤經常表現為覆蓋正常膀胱黏膜。術前膀胱鏡檢查時活檢常難取到腫物，如活檢較深則可能引起大出血。治療上應行包括腫瘤的部分膀胱加部分輸尿管切除。經尿道電切術通常為禁忌，因可引起高血壓危象。CT檢查可判斷區域淋巴結情況，如發生淋巴結轉移，應行骨盆淋巴結清掃，盡管腫瘤切除後高血壓可能得到控製，但對於其他部位有活性的嗜鉻細胞瘤，術前應使用腎上腺素能阻滯劑以避免術中發生高血壓危象。手術切除後需終生隨訪，因可發生晚期轉移。對於無症狀腎上腺外嗜鉻細胞瘤，術前明確診斷往往較為困難，甚至術中快速冰凍病理檢查也不易確診，有的術中誤診為癌而行腎、輸尿管全長及膀胱袖狀切除術。
【專家點評】
本例術前症狀未表現嗜鉻細胞瘤的典型症狀及體征，因而也沒有按照嗜鉻細胞瘤術前準備，但患者因高血壓口服硝苯地平緩釋片已經3年，且血壓控製良好無波動，相等於嗜鉻細胞瘤常規術前處理，因此術中多次擠壓也沒有發生血壓波動。本例輸尿管口嗜鉻細胞瘤其腫瘤來源應是膀胱嗜鉻細胞瘤侵犯到輸尿管下段周圍，將輸尿管口頂向膀胱內，患者也無膀胱嗜鉻細胞瘤的特征性表現，因而臨床診斷首先考慮輸尿管口囊腫。術中、術後也未按照嗜鉻細胞瘤監測，直到嗜鉻細胞瘤病理回報才按嗜鉻細胞瘤處理，但在此期間患者恢複順利，血壓一直平穩。隨訪3年，腫瘤未複發，仍用硝苯地平緩釋片，血壓控製良好無波動。
