受訪專家:尹朝霞(深圳市羅湖醫院集團社管中心常務副主任,東門街道社康中心主任)
曾在首都醫科大學附屬複興醫院心內科工作20年,2010年起轉做全科醫生。說起7年前從專科醫生轉為全科醫生的初衷,尹教授透露因為想做慢性病管理,而慢性病管理最佳地點無疑是在社區。但7年在一線工作的經曆,讓她有很多困惑,也對如何提高全科醫學地位和自豪感有了許多思考和心得。
“社區衛生服務中心(社康中心)的人力、物力、配置、藥物品種、考核導向以及全科醫生遇到的病種、技術水平等,均決定了全科醫生在專業技術上明顯不如專科醫生,在這種情況下,全科醫生如何在醫、教、研三方麵體現自身的價值?”這是尹朝霞教授拋出的問題,相信也是全科醫生共有的困惑。
從做全科醫生第一天起,尹教授就不斷思索,比如,全科醫生的慢性病管理和專科醫生有何不同呢?有人會說,大醫院不做健康教育、沒有人文關懷,這些都是社區衛生服務中心做的。其實不然,現在大醫院專科醫生的健康教育、人文關懷早已不是想象中那個樣子了。尹教授談到多年前她所在醫院的內分泌病房,每年年初就已經規劃好一年的健康教育,包括胰島素筆使用、認識糖化血紅蛋白、飲食治療等相關知識,從醫生到護士,都熟知相關的健康信息並定期傳播給患者,專業且有製度。
在大醫院專科醫生不斷加強與患者溝通的現狀下,全科醫生的“弱勢”非但不能得到改善,甚至會加重,如何來破解全科醫生麵臨的困境呢?尹教授給出了她的其中一個方案:以公共衛生為抓手,提升全科醫生價值。她說:“目前公共衛生這個詞快成了貶義詞,在某種意義上代表‘做資料’,我對公共衛生工作,有些認知想要和同道分享。”
一、重視健康檔案數據的真實性
尹教授在首都醫科大學附屬安貞醫院做博士課題的時候,曾收集了4000多例冠脈支架術後的患者,但最終完成隨訪的僅有635例,因為大醫院不是僅為本地區服務的,患者可能來自全省甚至全國,流動性大,不適合做連續性管理、隨訪。而社區衛生服務中心實行地域性、屬地化管理,一個小型社區衛生服務中心也可以管轄到幾萬人,固定性、大數據是社區衛生服務中心明顯的優勢。
我們經常可以看到一些高質量的論文,比如體重指數(BMI)和2型糖尿病關係、吸煙和慢性阻塞性肺疾病關係等,很多是源於大數據和嚴格隨診。尹教授的研究生也曾利用老年體檢這個公共衛生數據,針對社區衛生服務中心連續5年參加體檢的老年患者,分析估計腎小球濾過率(eGFR)下降小於5ml/(min?1.73 m2)這部分患者的構成比和影響因素,圓滿地完成了論文答辯。
可現實的情況是,一些全科醫生並沒有很好重視、利用這些數據,隨意填寫健康檔案。尹教授舉例:“比如,吸煙史一欄均填‘不吸煙’;BMI為23.6的50歲女性,腰圍竟為1尺8(60cm);一名在某社康中心就診5年的高血壓患者近期患腦梗死,想就這位患者5年來的管理情況進行分析,但翻出來的檔案竟然除用藥是真實的,其他資料均無參考價值。”
雖然明白有很多客觀原因導致這樣的情況發生,但每每這時,尹教授就很痛心,“即使是每天完成幾份真實、有價值的檔案,日積月累,也是很了不起的一個大數據。”
二、關注重點人群
在公共衛生考核中,老年人、精神障礙患者、殘疾人、孕婦等重點人群是考核的重點。尹教授曾經組織過一個糖尿病的病例討論會,一名精神障礙患者服用抗精神分裂症藥物後血糖增高,全科醫生想了解如何平衡抗精神分裂症藥物與血糖之間的矛盾,邀請了3位糖尿病專家進行會診,但得到的答案是“說實話,我們沒有這方麵的經驗”。
可以說,公衛考核中的重點人群目前是醫院醫療關愛的一個盲點,也是臨床指南共識的盲點,全科醫生如果能在這方麵多些關注,可能會成為這方麵的專家,自豪感將會大幅度提升。
三、生活方式幹預落到實處
在慢性病等公共衛生考核中,生活方式幹預情況也是重點考核內容之一。但尹教授發現,當臨床工作中遇到血壓高或血糖高患者的時候,一些全科醫生隻會泛泛地說“多運動”“控製飲食、不要吃太多甜的東西”“控製好情緒”等,並未真正將生活方式幹預落到實處。
尹教授說,她遇到這類患者時,第一要做的就是與患者聊天,看看是否有不良生活方式的影響。曾經,隨診時發現一名患者血糖總是波動、忽高忽低,在多次聊天中終於發現,隻要是患者做飯之日,血糖必要升高。後來詢問後獲知,原來患者有個習慣,邊做飯邊喝啤酒、邊吃花生米,以致血糖升高。
可見,生活方式與健康的關係是多麼重要,將之融入到日常工作中,在與患者聊天過程中增進了與患者的感情,同時找到影響患者健康的因素並予糾正而得到患者的認可。尹教授說:“這樣不斷摸索既可以提升自己處理問題的能力,還可將類似相關的病例進行數據分析總結,見諸於文字或論文發表,成就感油然而生。”
“不要用全科醫生的短處去拚專科醫生的長處”是尹教授經常說的一句話。現在很多全科醫生強調要學技術,學技術沒有錯,但由於全科醫學和專科醫學側重點、配置等不同,全科醫生更應琢磨如何利用自己優勢去提高自己業務水平、提升自豪感。