核心提示：安徽作為我國醫改試點的先行省份，是否會被爭相效仿?
近日，安徽省提出要在縣域醫共體內部，依托牽頭醫院的藥房建立縣域醫共體中心藥房。安徽作為我國醫改試點的先行省份，此次提出建立縣域醫共體中心藥房的全新模式，是否會被爭相效仿?
縣域醫共體模式的安徽探索
深化醫改以來，不少地方積極探索，因地製宜開展了醫聯體建設。2017年作為醫聯體建設重要的節點，國家決定要全麵啟動多種形式的醫聯體建設試點工作。今年初，國家衛生計生委發布的《關於開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》中指出，要在農村開展醫聯體建設，成立醫共體。那麼在城市建立醫聯體試點的背景下，在農村成立醫共體的意義又是什麼呢?
武漢中聯藥業集團股份有限公司總經理謝孔標說，通過近幾年借鑒歐美國家醫改經驗並結合我國國情對我們國家進行醫療體製改革來看，如今的醫聯體和醫共體都是國家政策導向的結果。本報特約觀察家、上海源濡企業管理谘詢有限公司首席顧問袁則紅認為，農村建立醫共體主要的目的是讓大病不出縣。目前縣域以下醫保壓力很大，一方麵每年政府籌資標準連年增加，另一方麵大量的出縣大病醫療對縣域醫保形成了巨大壓力。無論是跨區域醫聯體，還是本地醫共體，都是為了解決鄉鎮衛生院完成首診、縣級醫院完成確診治療的全流程運作。而隻有縣級醫院技術能力的加強，這樣才能從技術上增強基層病人的看病信心;鄉鎮衛生院收治病人能力的增強，才能讓縣醫院去做該做的事情。
安徽九方製藥有限公司總經理穀先鋒則指出，本輪醫改的最終目的是解決百姓看病貴、看病難的問題。隨著近年來國家對衛生領域投入的不斷加大，以鄉鎮和社區為代表的廣大基層醫療環境大為改善，尤其是治療場所和醫療設備等硬件設施得到質的提升。但是這些改善並沒有徹底解決“看病貴、看病難”的問題，大醫院依然人滿為患，而很多鄉鎮衛生院的醫療資源卻沒有得到充分利用。在此大背景下，安徽推行的“醫共體”製度，無疑是解決此問題的有效措施之一。
眾所周知，安徽正在實行醫共體，近日更是出台了《關於建立縣域醫共體中心藥房保障藥品供應的通知》(以下簡稱《通知》)，提出要依托牽頭醫院的藥房而建立的中心藥房。針對安徽采取以縣為單位建立醫共體，穀先鋒認為安徽采取以縣為單位建立醫共體，是非常符合當前安徽醫改的實際需求。謝孔標表示讚同並補充道，近幾年國家的很多醫改試點都是在安徽開展，此次建立醫共體也是安徽省積極響應國家政策的結果。
“成立醫共體中心藥房，也是縣域醫共體改革的核心。縣域醫療改革的核心就是提升核心醫院的技術能力;以醫共體為核心參與藥品采購，進一步降低藥價;縣域醫療改革與縣域行政主官考核掛鉤;縣域醫保真正發揮醫保看門人的作用。”對於醫共體中心藥房的成立袁則紅還認為，醫共體中心藥房初期可能還會存在一些權力腐敗和變現的問題，但由於醫共體的核心利益點就是結餘自留，再加上醫院院長的考核，以及縣域行政主官的考核，都會導致考核體係的進一步完善。
而在謝孔標看來，成立醫共體中心藥房的做法還有待商榷，“目前，國家在醫療聯合方麵的指導意見分兩個部分，一是建立製度框架;二是建立完善的醫聯體政策體係。現在我們基層的醫療水平還達不到要求，問題不在於藥，而在醫。我們要做的，是想辦法讓醫療資源下沉，讓醫生下沉，而不是想盡一切辦法管理藥品。”
“四個統一”是向計劃經濟“開倒車”?
確實，從我國目前的醫療水平來看，在一些局部地區，醫療服務甚至完全可以和最發達的國家看齊，但基層的醫療水平卻很難得到提高。從醫聯體試點工作成果來看，效果最明顯的是將藥品延伸到了社區等基層醫療，而在推動醫生和醫療資源下沉等方麵，國家和各省市還需做大量工作。此次建立中心藥房，雖然業界褒貶不一，但是從整體大方向來看還是值得肯定的。並且，為了保障中心藥房的順利進行，《通知》中還提出，中心藥房應承擔實現縣域醫共體內醫療衛生機構統一用藥範圍、統一網上采購、統一集中配送和統一藥款支付的“四個統一”功能。
對此，穀先鋒分析道：“‘四個統一’是實現縣域醫共體的前提，也是保證此項改革順利實行的主要保證，內容係統全麵，科學合理。不過在推行過程中的一些細節需要重視：1、目錄的選擇。原先520基藥目錄的部分品種，在2017版醫保目錄中，被限製在二級醫院使用，到底以哪個目錄為準，需要明確;2、配送如果在中心藥房，必須把中心藥房改造成具備醫藥商業功能的配送公司，這顯然很難，建議配送問題還是交給專業的醫藥商業去做;3、此項方案沒有從根本上解決提高基層醫生積極性問題。先前基層醫療機構的‘幹多幹少一個樣’、‘多一事不如少一事’的問題還是沒有解決。所以能否再加一個統一，如‘統一醫生掛號提成比例’，讓多做事的人不吃虧，提振基層醫生的工作積極性。”
對於“四個統一”，有觀點認為，這次安徽建立縣域醫共體中心藥房，並且提出“四個統一”，有“計劃經濟”之嫌。但也有人認為這個觀點是錯的。對此，謝孔標表示，政府辦醫是公益性醫療機構，不能用計劃經濟和市場經濟去看待。
而在袁則紅看來，將中心藥房的“四個統一”看作是“計劃經濟”再合適不過了。“醫改的核心問題就是藥品是受管製商品，無法直接以大規模供應來解決問題。由此決定了醫改隻能通過計劃框架下的市場運作來解決問題，同樣，其決定原因依然來自於體係：醫保的運營管理機構為人社，一個國家管理結構。所以我們不能用計劃經濟的頭去想市場經濟的腳。醫藥行業既想得到計劃經濟的頭，又想得到市場經濟的腳，那是不可能的。”
對於“計劃經濟”穀先鋒有話說：“醫療領域是一個複雜的領域，因為牽涉到藥，所以有較強的市場因素。同時它又關係到國計民生，關係到百姓的健康和幸福，甚至關係到脫貧問題，這時運用‘政府的手’，加強對基層醫療機構的藥品管理，還是十分必要的;從另一角度考慮，農村廣大群眾與城市人口整體上比，文化程度低一些，對事務的辨別分析能力弱一些，這種情況下，通過專業人士把關、遴選，通過‘四統一’建立起來的中心藥房藥品供應保障體係，對基本群眾用藥保障起到積極作用，這種‘計劃經濟’，值!”
中心藥房的建立確實在業內引起不小的討論。不管是否有“計劃經濟”之嫌，縣域醫共體中心藥房的建立都有借鑒意義。另外，還值得注意的一點是，在目前北京、廣東等地方開始取消基藥限製的情況下，《通知》規定應全麵配備、優先使用國家基藥，並按規定比例采購使用。這是否與取消基藥的大趨勢背道而馳?
對此，謝孔標表示，自己一直主張使用基藥，特別是基層公立醫院更要用基藥。我們現在的基本醫療保險是解決看病難看病貴的問題。在北京、廣東等發達地區可以逐步取消基藥限製，但是在欠發達地區還是要保障基藥的使用。
穀先鋒進一步補充道，“在基層保障基本治療需求的前提下，‘全麵配備、有限使用’基藥，相對於發達的廣東和吃‘皇糧’的北京，安徽作為經濟發展水平中等的中部省份，堅持優先使用基藥不僅是可行的，而且是非常必要的，因為醫保兜得住底，比擴大用藥目錄更重要。”同時他表示，安徽醫共體明確規定“不再限定中標藥品的最低價品種”是一種進步，能修正之前“唯低價”選擇藥品的標準，雖然遲了點，但是還是必要的。
縣域市場或迎顛覆式變革
近年來，國家出台了一係列政策加大對縣級醫院扶持。在此影響下，縣級醫院市場也受到了業界的關注。有觀點指出，在安徽縣域醫共體模式的影響下，會加大各企業對縣級醫院市場的關注。
對此，謝孔標認為，“我們國內的企業一直以來都很關注縣級和縣級以下醫院的市場。因為我們80%的人員都在縣級以下，所以縣級醫院市場的潛力很大，無論有沒有醫聯體都很受關注。”
他還表示，對於企業來說，安徽實行中心藥房之後，最關鍵的在於中心藥房的內部運作機製是否井然有序，信息傳達是否通暢。信息不暢，不僅會給企業增加額外的工作，還會使秩序淩亂讓企業無法應對。
而穀先鋒對此則持樂觀態度，他認為，安徽的縣域醫共體模式，對於大多數企業來說，都是一次市場機遇：1、這種製度將會對非基藥醫保目錄品種帶來市場機遇;2、在分級診療大背景下，基層醫療市場承擔的責任將不斷加大，特別對治療常見病、慢病藥物的市場企業，市場前景更廣;3、相對於以前分散式、碎片化基層市場，很多製藥企業都考慮到“山高路遠”，投入產出比，而無所適從。在縣域醫共體建立後，“四統一”的配送模式對製藥企業服務於基層市場提供了更便捷的條件;4、安徽作為走在醫改前沿的省份，一旦其他省份學習、推廣，那麼安徽的縣域醫共體模式將會對很多醫藥企業的縣域市場推廣帶來顛覆式影響。
“醫共體的運作相比較以前的三終端分散化，還是有其好的一麵的。現今藥企隻需要緊抓住醫共體牽頭醫院，做好藥品推廣、學術推廣等工作，其銷售業績可以更好。這就是對藥企最大的好處。”袁則紅說道。
