右心功能的評價在血流動力學治療中的作用逐漸被認識和接受，日益體現出其在重症臨床工作中的重要性[1,2]。雖然不同類型的休克有其不同的發病機製，但在每一類型休克的治療中均離不開右心功能的評估與管理。如常見的典型的梗阻性休克，無論是肺栓塞還是心包填塞，右心評估均是關鍵所在;對心源性休克，雖然是以左心泵功能異常最為常見，但由於心室相互作用的機製，左右心相互影響，離不開對右心功能的判斷;感染性休克是分布性休克的最常見原因，不僅導致左心功能異常，右心損害也十分常見;即使是看起來相對單純的低容量性休克，在容量管理過程中，也需要注意液體過負荷對右心的損害。在右心功能的評價中，室間隔的形態及有無矛盾運動是非常重要的評價指標[3,4]。
一、"恃弱淩強"的含義
要理解其含義，需充分理解室間隔形態變化的本質是反映右心功能，而心室相互作用是其核心機製。要了解心室相互作用需從解剖結構入手。左右心室均是由心肌纖維束包繞組成，兩者共用一個心包，其間由室間隔隔開。解剖學研究發現，左右心室的心肌結構是相連的，導致二者的功能相互影響，即使在無心包的情況下，二者的相互作用也同樣存在，隻是程度有所不同。雖然左右心室在解剖結構上聯係緊密，二者卻有各自特點。右心室的心肌明顯較左心室薄，順應性好於左心室，但收縮力弱，難以耐受急劇的後負荷增加。左心室的心肌較右心室厚，收縮力量好，可以耐受較高的後負荷，是體循環血壓的主要動力，但順應性較右心室差[5]。
表麵上看，右心室處於"弱勢"的一方，右心室室壁薄，收縮力差，有1/4左右的收縮力依賴左心室，這就是臨床上常見的左心室心肌梗死的患者右心室收縮功能受到影響的原因。隨著血流動力學治療理念的深入，臨床醫生越來越意識到右心室對左心室的影響也非常重要，甚至經常見到右心室"欺淩"左心室的情況。右心室可以通過以下幾個方麵影響左心室的功能[6]：一方麵，由於左右心室血流上串聯的關係(左心室的前負荷來自右心室)，右心室心輸出量的減少直接導致左心室輸出量的減少;另一方麵，兩個心室共存於一個心包中，一個心室的容積、壓力的改變會影響另一個心室。在這一機製中，最常見的是右心室對左心室的影響。右心室的容量負荷和/或壓力負荷迅速增加時，右心室無法向外快速擴張，一旦右心室內壓力升高，其壓力即會通過與左心室共用的室間隔傳至左心室。導致左心室的充盈受限，引起左室每搏量的下降。如，存在充血性心力衰竭的患者經脫水、降低右房壓等治療後，每搏輸出量上升。其機製就是通過降低右心室容積、心包腔壓力，使左室舒張末容積增加。故表麵上看起來右心力量較左心明顯弱小，但一旦右心受累，左心會受到嚴重影響，可表現為休克甚至心跳驟停，這就是"恃弱淩強"的含義。
二、室間隔左移的判斷
肺動脈導管和超聲是評價重症患者右心功能的常用手段，而後者由於其無創、對結構和功能的更好展示逐漸成為臨床應用的主要方法。應用超聲評價右心功能有兩個常用的定性指標，其中室間隔的形態及運動是反映右心室內壓力變化及血流動力學管理的非常重要的指標[7]。正常情況下，左心室的壓力在整個心動周期持續超過右心室，室間隔始終是凸向右心室，使得左心室的短軸切麵上始終呈圓形。右心功能不全時常出現右心前負荷和/或後負荷的變化，通過對室間隔的評估，可對右心功能異常有較為準確的定性評價，為進一步治療提供啟示和方向。對患者血流動力學影響最大的右心功能不全多是右心室後負荷急劇升高所致，這種情況下往往也伴有右心室前後負荷增加，但後負荷的增加起著主要作用。超聲的典型表現是室間隔在收縮末期左移最明顯，其發生機製是由於右心室後負荷增加，右心室射血時間延長，導致左心室進入舒張早期時，右心室射血仍未結束，左右心室的壓力差達到最大，使得室間隔明顯左移。進入舒張期時，右心室與左心室的壓力差減小，但由於後負荷增加的原因，前負荷也處於過多的狀態，室間隔很難恢複正常，仍處於略左移的狀態[8,9]。這時由於右心室後負荷增加程度的不同，室間隔左移的時長和程度亦有不同，已有研究提出，舒張末室間隔左移程度仍較重的患者預後更差，在臨床工作中應結合心電圖和心髒超聲左心室短軸切麵的M-型超聲仔細鑒別。對單純右心室前負荷增加的患者，右心室壓力可以在舒張期超過左心室，並在舒張末期達到最高，但在收縮早期，左心室壓力迅速上升，使得室間隔迅速右移，左心室在橫截麵恢複為圓形。故收縮早期室間隔的形態及左心室短軸的形狀是判斷右心功能不全病因的重要提示。同時，室間隔左移，與心包積液、右房增大共同成為反映肺動脈高壓患者預後的重要指標。
三、室間隔左移的治療啟示
對室間隔左移的充分理解及正確評估可為進一步治療提供重要啟示。首先，室間隔左移是一個相對快速獲得的定性指標，可迅速得到信息，找到治療位點，符合重症治療的特點。準確判斷室間隔左移的時相及程度，可為進一步治療指明方向。但需要仔細分析室間隔左移的發生機製，以避免錯誤的治療方向。如室間隔表現為收縮末期左移，舒張期不能完全恢複，提示右心室後負荷明顯增加，需盡快處理增加右心室後負荷的因素，如肺栓塞的溶栓治療，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)呼吸機參數的調整，俯臥位通氣等。如，患者室間隔左移在舒張末期顯著，收縮早期迅速右移，提示右心室容量過負荷，需行容量調整，尋找有無左向右分流、三尖瓣關閉不全等因素。其次，與右室射血分數、右室舒張末壓力等指標相比，對室間隔左移的判斷實際上更接近右心室功能不全的病理生理機製。如ARDS的治療提出右心保護的理念，包括限製平台壓、驅動壓，避免血PaCO2過高，其目的是降低右心室後負荷。通過心髒超聲對右心的評價，ARDS右心保護理念才能真正貫徹到患者的治療中;亦可以準確觀察呼吸機支持參數對右心影響的程度，增加治療的準確性[10,11]。再如，對各種原因導致的慢性肺動脈高壓患者，無論是肺高壓危象，還是肺高壓合並其他的重症問題，其容量、呼吸機支持條件，甚至血管活性藥物及降低肺動脈壓藥物的調整均涉及右心功能的準確評估，通過室間隔左移的評價也可以為治療提供重要的信息。
總之，室間隔左移提示左右心室的壓力階差發生變化，是右心室的前後負荷增加的證據，可為臨床治療提供方向，同時也為治療提供可靠的監測指標。充分理解右心室"恃弱淩強"的特點，掌握室間隔左移的正確評價方法，有助於血流動力學治療的繼續推進，改善患者預後。
參考文獻
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