盡管冠狀動脈旁路移植術(c o r o n a r y a r t e r y bypass graft surgery，CABG)和經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的療效肯定，並已廣泛應用，但穩定性缺血性心髒病(st able ischemic heart disease，SIHD)是否需血運重建依然難以抉擇。這兩種治療方式均可減輕缺血，緩解心絞痛[ 1 - 4 ]。對部分患者，減輕缺血可防止未來發生心血管事件。但目前用來評估是否需要血運重建、選擇CABG還是PCI以及血運重建範圍的主要診斷性檢查仍是冠狀動脈造影，其評估的是冠狀動脈疾病的解剖分布和嚴重程度，而非缺血本身。由此，圍繞缺血和血運重建的關係上有如下三個問題：缺血能否指導對SIHD患者做出是否需血運重建的決定?缺血可幫助決定選擇CABG或PCI嗎?缺血可指導選擇哪些血管行血運重建嗎?

        2012年JACC 第60卷第3期中，Kim等[5]研究涉及上述三個問題，但其結論直接回答了第三個問題。這是一項觀察性研究，共53 4 0 例患者，其中2 58 7例行PCI，2753例行CABG。42.3%的患者接受心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)檢查，12.4%的PCI患者和21.8%的CABG患者均接受了缺血指導的血運重建。不用缺血指導的血運重建患者大致有三類：①MPI顯示有缺血，但重建的血管與缺血部位不一致;②患者接受了MPI檢查但未顯示有缺血;③未行MPI檢查。由於這是一項觀察性研究，因此應用了相應的統計方法以減少混雜。5年隨訪時，缺血指導的血運重建治療顯著降低PCI組患者包括死亡、心肌梗死(myocardial infarction，MI)、卒中及再次血運重建在內的複合終點發生率，但CABG組患者沒有明顯降低。這一結果完全歸因於缺血指導治療的患者再次血運重建率降低。

        從這項研究，我們是否可得出兩個結論。第一，與不用缺血指導的PCI 相比，缺血指導的PCI(而非CABG)可減少再次血運重建率?第二，與不用缺血指導的血運重建相比，缺血指導的血運重建並不減少死亡、MI或卒中?這兩個問題的答案仍不明確。因為這是一項觀察性研究，所有統計方法隻能對觀察變量進行校正，可能有一些未被觀察或觀察不足的變量會產生混雜。

        這種不匹配的意義尚不清楚。可能會有血運重建的患者，其缺血區域沒有接受血運重建，而非缺血區域卻得到血運重建。後者可能包括少數MPI正常卻接受了血運重建的患者。可能也包括部分未行MPI檢查的患者，其血運重建的部位確實是缺血區域，隻是沒有通過檢查證實而已。對於那些有MPI證實的缺血患者，MPI與血運重建相匹配和不匹配的患者之間的比較結果最明確。缺血指導組再次血運重建的危險比為0.75(P =0.13)，而死亡、MI、卒中的危險比為0.75(P =0.046)。然而考慮到血管造影明確的解剖定位，有時不對缺血區進行血運重建可能是合理的決策。同樣，對明顯的非缺血區域血運重建可能是過度積極的血運重建，但也考慮到如果血管造影證實有解剖定位的缺血，MPI可能是假陰性結果。

        MPI掃描不能解釋可逆性改變，意味著MPI不能區分缺血心肌和瘢痕組織。這點非常關鍵，因為對透壁的瘢痕組織實施血運重建並不能提供臨床上的獲益。因此，本研究中盡管這樣的區域被標記為缺血，但沒有進行相應血運重建，這也會使最終分析結果沒有意義。

        該研究來源於一項尚未發表的大規模研究的一部分。FAME研究(血流儲備分數與造影對照評價多支血管病變研究，Fract iona l Flow Reserve Ver sus Angiography for Multivessel Evaluation)[6]是一項如何指導血運重建的重要研究。在FAME研究中，共入選1005例多支冠狀動脈病變的患者，隨機分為兩組，一組行PCI同時測定血流儲備分數(Fract ional Flow Reserve，FFR)，另一組行PCI但不測定FFR。在FFR組和非FFR組，植入的支架數分別為1.9±1.3和2.7±1.2(P <0.0 01)。與非F FR組相比，1年隨訪時 F FR組發生死亡或MI的相對危險為0.6 6(95%可信區間為0.44~0.98)。由於所有患者均接受了血運重建，這一結果可能與FFR組避免了對非缺血區域實施不必要的血運重建有關。作為隨機試驗，FAME試驗不存在治療選擇上的偏倚，似乎比缺血指導的血運重建方麵的觀察性研究結果更具說服力。

        缺血能否用來決定哪些患者需要接受血運重建呢?觀察性研究結果表明，缺血患者可從血運重建中受益[7]。然而，缺血患者從血運重建的受益在ACIP(無症狀的心肌缺血的初步研究，Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot)研究中得到最好的證實[8]。在ACIP研究中，558例SIHD和缺血患者被隨機分為三組：心絞痛指導的藥物治療組(心絞痛指導治療組，n=183)、心絞痛+缺血指導的藥物治療組(缺血指導治療組，n=183)和PCI或CABG的血運重建組(血運重建策略組，n=192)。2年隨訪時，心絞痛指導治療組、缺血指導治療組和血運重建策略組三組的死亡率依次分別為6.6%、4.4%和1.1%(P<0.02)。三組死亡或MI的發生率分別為12.1%、8.8%和4.7%(P <0.04)。而COURAGE研究(血運重建與強化藥物治療臨床結果評價，Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)顯示，盡管PCI可減輕缺血並減少心絞痛發作，但不能降低死亡或MI的發生率[9]。COURAGE研究中的大多數患者有明確缺血，但總體並不嚴重。針對COURAGE研究中有更嚴重缺血的患者，正在進行的ISCHEMIA研究(藥物與介入治療相比的療效評價國際試驗，International Study of Compa rat ive Hea lth Ef fect iveness with Medical and Invasive Approaches)將對此做進一步評估。以往比較CABG和藥物治療的研究結果顯示，左主幹病變、三支血管病變、左心室功能異常以及冠狀動脈造影顯示彌漫性病變的患者，可通過手術獲益[10-12]。近期的MAASⅡ研究(藥物治療、血管成形術和手術的對比研究，Second Medical, Angioplasty, or Surgery Study)結果表明，與藥物或PCI治療相比，CABG治療組患者MI發生率較低[13]。針對PCI和CABG比較的試驗性和觀察性研究尚未進行缺血評估[14-17]。

        由於對SIHD患者實施血運重建可減少可誘發的缺血並緩解心絞痛，根據患者是否有缺血表現來對部分患者實施血運重建是合理的。然而目前仍不清楚，具體哪些患者可能從血運重建受益，減輕缺血並降低死亡率或非致死性事件發生率。缺血指導的血運重建是否能減少事件，我們尚需等待ISCHEMIA研究的結果。