巴黎——歐洲心血管學會(ESC)和歐洲心胸外科學會(EACTS)聯合工作組將在8月下旬發布修訂後的血管重建指南。日前，該工作組在歐洲經皮心血管介入學會(EAPCI)年會上透露了新版指南的一些要點，包括對2010年版指南首次提出的心髒小組概念的新認可。
聯合工作組共同主席、比利時列日大學醫院的Philippe H. Kolh醫生指出：“2010年版指南的一個重要之處是引入了心髒小組(Eur. Heart J. 2010;31:2501-55)。2010年時，心髒小組的概念還具有爭議性，而現在這一概念已被廣為接受。我們將進一步支持和強調心髒小組的重要性。”
新版指南還呼籲所有開展血管重建的醫療機構製訂各自的方案，從而指導臨床醫生在處理常規病例時在經皮冠狀動脈介入(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)之間作出合理選擇。
聯合工作組成員、蘇黎世大學醫院心髒急症門診部主任Ulf Landmesser醫生指出：“2010年版指南引起了一種誤解，即所有患者都必須接受心髒小組的討論。2014年版指南更清晰地指出，心髒小組應發展出針對不同類型患者的合理血管重建策略的製度性方案。因此，假如1例患者有單支血管病變，你可以實施PCI而不必等待心髒小組的決定。有希望的做法是，心髒小組將隻需討論決策難度大的複雜患者，而製度性方案則能夠處理常規病例。”
聯合工作組共同主席、瑞士伯爾尼大學醫院心血管內科主任Stephan Windecker醫生介紹稱，一項新的meta分析的結果凸顯了血管重建在改善冠狀動脈疾病患者結局方麵相對於單純藥物治療的關鍵角色。這一結果在2014年尤其有意義，因為今年是首次成功實施CABG的50周年。
Windecker醫生報告了對100項隨機對照試驗結果的分析，這些試驗對93,553例患者進行了260,000患者-年的隨訪，比較了若幹種血管重建與藥物治療。分析結果顯示，與藥物治療相比，CABG使全因死亡率降低了20%，具有統計學差異;歐洲心肌血管重建協作組織(EMRC)成員報告的未發表數據顯示，采用新一代藥物洗脫支架可使全因死亡率顯著降低25%以上。Windecker醫生還指出，新版指南的所有推薦意見均獲得了聯合工作組成員的一致認可，這些成員包括比例相當的心髒外科專家、介入心髒病專家和非介入心髒病專家。
盡管Windecker醫生多次強調目前透露的指南內容在夏季發表最終版本之前仍有修改的可能性，但本次會議仍凸顯出了新版指南中若幹項值得注意的其他新要素。
·對於患有左主冠狀動脈疾病、SYNTAX評分介於23~32的患者使用PCI，推薦程度更新為Ⅱa類，即“應當考慮”類推薦意見，而在2010年版指南中僅為Ⅲ類。SYNTAX試驗的5年結果顯示“PCI和CABG在結局方麵無差異，這是更新PCI推薦意見的主要原因”(Lancet 2013;381:629-38)。“指南給予了SYNTAX評分很高的權重。”
·德國Bad Krozingen大學心髒中心主任Franz-Josef Neumann醫生指出，由於比伐盧定引起大出血的風險較低，在對非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者實施PCI時，比伐盧定是唯一獲得推薦在PCI術中或術後即刻使用的抗凝藥物，而普通肝素僅被推薦用於無法使用比伐盧定的患者。
·但是對於接受直接PCI的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者，普通肝素則是唯一獲得無條件Ⅰ級推薦的抗凝藥物，而比伐盧定僅獲得了Ⅱa級推薦(即“應當考慮”)。這兩種藥物之所以會發生地位互換，在一定程度上是基於一項超大規模單中心研究(HEAT-PPCI)的尚未發表的結果。這項在利物浦開展的研究的結果已於今年3月在美國心髒病學會(ACC)年會上公布：普通肝素在28天結局方麵優於比伐盧定。Neumann醫生表示：“我非常高興，並且對於HEAT-PPCI結果被指南采納頗有些驚訝，因為畢竟這一結果尚未正式發表。我估計這項推薦意見將對臨床實踐產生很大影響。”
·對於STEMI或 NSTEMI患者，優選的抗血小板P2Y12i抑製劑均為普拉格雷和替卡格雷，而氯吡格雷則被降級到僅在普拉格雷和替卡格雷無法使用時才被采用的後備藥物。King醫生指出：“我對於氯吡格雷跌出首選藥物行列有些驚訝。鑒於新型支架的支架血栓發生率較低，美國醫生傾向於堅持使用氯吡格雷，而歐洲的變化更大。”Neumann醫生則持相反意見：“對於經過選擇的病例，我們仍然明確聲明支持氯吡格雷。該藥僅限用於高危的急性冠脈綜合征、STEMI患者，而指南對這類情況推薦使用新型藥物。”
Kolh醫生披露稱接受了由阿斯利康和Braun提供的酬金，以及由Edwards提供的研究支持。Landmesser醫生和King醫生均無利益衝突披露。Windecker醫生披露稱與9家公司存在利益關係。Neumann醫生披露稱其所在機構接受了15家公司的研究資助。
