CORONARY隨機試驗的一項亞研究表明，與體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CABG)相比，非體外循環下CABG可以降低術後出現急性腎損傷的風險，但並不能更好地保留術後1年的腎功能。
加拿大渥太華倫敦醫療科學中心的Amit X. Garg博士及其同事代表CORONARY(體外循環或非體外循環下冠狀動脈旁路移植血運重建研究)的研究者在歐洲腎髒學會-歐洲透析和移植學會2014年年會上報告了上述研究結果。研究結果也同步發表在《JAMA》上(JAMA 2014 June 2 [doi:10.1001/jama.2014.4952])。
CORONARY試驗納入了來自19個國家79個研究中心的4,732例成年患者，所有患者都是首次接受單純CABG手術。之前發表的CORONARY試驗結果顯示，從隨機分組後30天或1年內出現死亡、非致命性心肌梗死、卒中或因新發腎衰而接受透析的複合結局指標(或者任何單個成分)來看，體外循環組與非體外循環組之間沒有顯著差異。本次報告的腎功能亞研究納入了2010年1月~2011年11月來自16個國家63個研究中心的2,932例患者。
急性腎損傷定義為血清肌酐水平較之隨機分組前至少升高了50%。術後1年腎功能下降定義為腎小球濾過濾估值較之隨機分組前至少下降了20%。
研究者報告稱，在非體外循環組的1,472例患者中，17.5%在術後30天內出現了急性腎損傷，而在體外循環組的1,460例患者中，20.8%出現了急性腎損傷(相對風險，0.83)。術後1年，兩組分別有17.1%和15.3%的患者出現了腎功能下降(相對風險，1.01)。
作者指出，即使更換了多種急性腎損傷和遠期腎功能下降的定義，或者分別采用急性腎損傷或死亡、腎功能下降或死亡這樣的複合結局指標，這兩項指標的相對風險仍然一致。
研究者說，上述分析結果連同最近開展的對22項既往隨機對照試驗的meta分析提供了令人信服的證據：與體外循環下CABG相比，非體外循環下CABG能降低患者出現輕中度急性腎損傷的風險，尤其是對於術前就存在慢性腎病的患者。
輕中度急性腎損傷會累及大約30%的心髒術後患者，大約1%因重度腎損傷需要接受急性透析，但是尚不清楚輕中度急性腎損傷對於遠期腎功能的影響。
研究者稱，動物研究提示這兩者之間可能存在因果關係，多項人體觀察性研究也表明損傷後3個月就能觀察到這種相關性，但是“還沒有任何臨床隨機試驗可以證明能預防這類急性腎損傷的幹預措施也能更好地保留遠期腎功能。”
CORONARY試驗沒有觀察到體外循環對遠期腎功能的影響，這可能是因為隨訪時間不夠長、血清肌酐水平作為反映腎功能的指標可能不夠全麵、非體外循環下CABG對非急性腎損傷可能也有影響，兩組患者在隨訪期內接受的治療可能存在差異，非體外循環下CABG減少損傷的效應量太小，或者輕中度急性腎損傷與慢性腎病之間沒有相關性。
Garg博士及其同事寫道：“無論是什麼原因導致CORONARY試驗觀察到這樣的術後1年腎功能結果，研究結果都強調了有必要證明‘能降低輕度急性腎損傷風險的幹預措施也能更好地保留遠期腎功能’這種說法。”研究者補充道，這對於急性腎損傷預防措施的開發、驗證和使用都有著重要的意義。
研究者解釋道，研究結果支持了目前包括FDA在內的監管機構的立場，即不會單純因為某種幹預措施能預防輕中度急性腎損傷而予以批準，而是需要證明這種幹預措施能影響遠期永久性腎功能或者其他具有臨床意義的事件。
研究者總結道：“我們的研究結果可能會叫停一些幹預措施，比如N-乙酰半胱氨酸和靜脈輸注碳酸氫鈉，這些幹預措施是因為小樣本試驗表明其能夠降低輕中度急性腎損傷風險而被廣泛使用，但卻沒有證據能證明其對於永久性腎功能的影響。我們的結果對於目前正在評估某種幹預措施對於輕度急性腎損傷的影響而沒有評估遠期腎功能的試驗也有一定的啟示意義。”此外，未來研究應該考慮采用不同時間點下反映腎功能的多種指標，分析腎功能下降的軌跡，使用能反映腎功能或腎損傷的新型標誌物，並且納入更多基線時就已經存在慢性腎病的患者以便更好地確定急性腎損傷與遠期腎功能之間是否存在因果關係。
CORONARY試驗和這項腎功能亞研究均由加拿大衛生研究院提供的研究經費資助。
Garg博士聲明接受了Astellas、羅氏和輝瑞公司提供的研究經費。另一名作者(P.J. Devereaux博士)聲明接受了雅培診斷、阿斯利康、拜耳、勃林格-殷格翰、百時美-施貴寶、Covidien、羅氏診斷和Stryker公司提供的研究經費。還有一名作者(Chirag R. Parikh博士)聲明擔任了一項由AbbVie公司申辦的II期試驗的數據監測委員會委員。其餘作者聲明無相關利益衝突。
