一、大容積ICH判斷與不良預後預判

        ➤發病早期表現為局限性神經功能缺損伴意識障礙(GCS≤8分)、瞳孔不等大、呼吸節律異常，提示大容積ICH可能(3級證據，B級推薦)。

        ➤發病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml，可判定為大容積ICH(2～3級證據，B級推薦)。

        ➤CTA出現“點征”可作為血腫擴大的預判指標(2級證據，B級推薦)。

        ➤大容積ICH伴占位效應、腦室出血(IVH)、腦積水，可作為不良預後的影像學預判指標(2級證據，B級推薦)。ICH評分≥3分可作為不良預後的臨床和影像綜合預判指標(3級證據，B級推薦)。

二、基礎生命支持與監護

體溫

        ➤對大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標為體溫<38.5℃(2級證據，B級推薦)。

        ➤低溫(34～35℃)治療獲益證據尚顯不足，有待進一步研究(3級證據，B級推薦)。

        ➤在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫(膀胱、直腸、鼻咽深部)監測，降溫與低溫方法可參考《神經重症低溫治療中國專家共識》。

血壓

        ➤對大容積ICH患者須行血壓管控(2級證據，B級推薦)，但管控目標並不明確，需要加強相關研究。在管控血壓時，必須考慮顱內壓和腦灌注壓，以免繼發腦缺血(專家共識，A級推薦)。

        ➤降壓治療藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續泵注，並采用袖帶血壓測量法監測血壓(不穩定時每15分鍾一次)，避免血壓過度、過快波動(專家共識，A級推薦)。

血氧

        ➤對大容積ICH患者須行血氧管控，管控目標為血氧飽和度≥94%，PO2≥75mmHg(專家共識，A級推薦)。

        ➤必要時，盡早建立人工氣道，或(和)機械通氣;在此期間，加強臨床呼吸指標(頻率、節律、幅度)監測和動脈血氣分析監測(專家共識，A級推薦)。

血鈉

        ➤大容積ICH患者須行血鈉管控，管控目標為135～155mmol/L(3級證據，B級推薦)。

        ➤糾正血鈉異常的關鍵在於控製水和鈉的出入，同時加強血鈉監測(每6h或12h或24h)，將每日血鈉控製在8～10mmol/L以內波動，以減少滲透性腦病的發生(專家共識，A級推薦)。

血糖

        ➤大容積ICH患者須行血糖管控，管控目標為7.8～10.0mmol/L(1～2級證據，B級推薦)。

        ➤急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續泵注，每2～4小時測定血糖一次，以免低血糖發生(專家共識，A級推薦)。監測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末稍血血糖快速測定法則需注意測量誤差(專家共識，A級推薦)。

營養

        ➤對大容積ICH患者須行營養指標管控(1級證據，A級推薦)，管控目標和規範可參考《神經係統疾病腸內營養支持操作規範共識(2011版)》和《神經係統疾病經皮內鏡下胃造口喂養中國專家共識》(專家共識，A級推薦)。

顱內壓與腦灌注壓

        ➤對大容積ICH患者須行ICP管控，管控目標為ICP≤20mmHg，同時ICP變異性<2.8mmHg/h(專家共識)。

        ➤CPP的管控目標不夠明確，需要進一步臨床研究證實(專家共識，A級推薦)。

        ➤必要時，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療(2～3級證據，C級推薦)，但不推薦應用皮質類固醇激素(2級證據，B級推薦)。

三、血腫手術治療

血腫微侵襲術（MIS）

        ➤在有條件情況下，對發病72h內幕上大容積ICH患者，可選擇MIS聯合血腫腔內尿激酶注射的血腫清除治療方案，用藥劑量20000～40000U(2級證據，B級推薦)，或適當予以增減(10000～50000U)(專家共識，A級推薦);也可選擇MIS不聯合血腫腔內尿激酶注射的血腫清除治療方案(1級證據，A級推薦);此外，還可選擇MIS聯合血腫腔內rt-PA注射的血腫清除治療方案，用藥劑量1.0mg/8h，總劑量9.0mg(1級證據，B級推薦)。

腦室積血穿刺外引流術（EVD）

        ➤ICH並發嚴重IVH患者，可選擇EVD聯合腦室內尿激酶注射治療(1級證據，A級推薦)。神經內窺鏡治療IVH證據尚不充分，不推薦作為常規治療。

血腫開顱清除術

        ➤幕上(基底節或腦葉)ICH開顱手術清除血腫的治療效果不一，建議請神經外科醫師會診，並尊重患者親屬意見(專家共識，A級推薦)。小腦出血(血腫容積直徑>3cm，伴腦幹受壓或腦積水)可選擇開顱手術清除血腫治療，以降低死病死率和改善神經功能預後(2級證據，B級推薦)。

四、係統並發症防治

肺炎

        ➤大容積ICH並發肺炎可增加病死率。

        ➤ICH伴意識障礙患者無論是否存在吞咽功能障礙，均需要管飼喂養，以減少肺炎發生(專家共識，A級推薦)。

        ➤不推薦常規應用抗生素預防肺炎(2級證據，B級推薦)。

        ➤一經確診肺炎(包括呼吸機相關性肺炎)必須盡早開始治療，治療規範可參考《神經疾病並發醫院獲得性肺炎診治中國專家共識(2012)》(專家共識，A級推薦)。

下肢深靜脈血栓（DVT）

        ➤大容積ICH並發血栓相關並發症可增加病死率在有條件情況下，應予間歇充氣加壓或間歇性充氣加壓聯合彈力襪，以預防DVT(1級證據，B級推薦)。

        ➤抗凝藥物雖然不會擴大ICH血腫或增加病死率，但亦未能降低DVT發生率，故不推薦常規預防性用藥(1級證據，A級推薦)。

        ➤抗凝藥物或下腔靜脈濾網植入治療DVT或肺栓塞(PE)，與ICH治療存在衝突，尚待進一步安全性評估(專家共識，A級推薦)。

應激相關性黏膜病變伴胃腸道出血（SRMD）

        ➤大容積ICH並發SRMD伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦診斷明確，應即刻開始質泵抑製劑治療，即便已行內鏡止血或手術止血治療(1級證據，A級推薦)。

        ➤不推薦預防性應用質子泵抑製劑(1級證據，A級推薦)。

五、預後追蹤

        ➤大容積ICH患者需要預後追蹤與評估，病死率、生存曲線和預後不良(mRS)可作為主要預後評估指標，並發症、NGU停留時間、住院時間和住院費用可作為次要評估指標，評估時間分為近期(出院時、病後1個月)和遠期(3～12個月)預後評估。