胰腺癌是惡性程度最高、疾病相關死亡率最高的腫瘤之一。I-IV全期胰腺癌5年生存率僅為8%左右。由於預後較差，江湖號稱“癌中之王”。
近年來，胰腺癌發病率在國內外均呈上升趨勢。手術是目前所有治療措施中能夠給患者提供治愈機會的惟一手段。本文對胰腺癌近期的分期修訂、圍手術期診療進展以及切緣判斷標準進行整理。
胰腺癌美國癌症聯合委員會（AJCC）分期修訂
準確的腫瘤分期是指導臨床實踐、個體化地選擇適宜的治療方式及判斷患者預後的重要基礎。近期發布的第8版胰腺癌分期係統在T分期和N分期上進行了較大的修訂。最新循證醫學證據顯示，腫瘤大小和患者的生存關係更為密切，AJCC第8版T分期T1-3根據腫瘤大小界定，不再使用腫瘤胰腺外侵犯的概念;T4是指腫瘤侵犯腹腔幹動脈、腸係膜上動脈和(或)肝總動脈，摒棄可切除性的定義。原N1分期則根據轉移淋巴結數目分層為N1和N2。AJCC第8版胰腺癌分期係統較第7版定義更為清晰，分期更細，判斷標準更突出客觀性的可測量指標。
如何評估病灶的可切除性？
胰腺癌可切除性的評估標準是在MDT模式下，結合病人年齡、一般狀況、臨床症狀、合並症、血清學及影像學檢查結果，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。
胰腺癌圍手術期診療進展
胰腺癌術前等待時間、術中內外引流的選擇、術後營養支持及胰瘺等問題在近期多項研究中開展。由於醫療資源的緊缺，術前等待時間的長短和外科治療窗是困擾胰腺癌患者的一大問題。Sanjeevi等通過回顧性隊列研究發現，當影像確診和手術間隔時間大於32d時腫瘤進展的風險增加1倍，證明確診與手術間隔時間是腫瘤進展的危險因素。此外，胰十二指腸切除術中內外支架的選擇也是熱點。而胰十二指腸切除術後的早期腸內營養仍然存在爭議。在Nutri-DPC臨床試驗中，Perinel等發現，早期腸內營養組術後並發症、胰瘺的發生嚴重程度較腸外營養組顯著增加，而在全腸外營養組中，平均能量攝入顯著增加，患者能夠早期恢複經口進食。
胰瘺是胰腺腫瘤術後最常見的並發症之一，國際胰腺外科研究小組更新了2016版術後胰瘺的定義和分級係統。2016版中A級胰瘺被更名為生化瘺，不再包含在胰瘺內，也不屬於術後並發症。B級和C級胰瘺的定義更為嚴格。B級胰瘺需要有明確的術後進程改變，包括：①持續引流3周以上;②出現臨床相關胰瘺治療措施改變;③使用經皮或內鏡穿刺引流;④采取針對出血的血管造影介入治療;⑤發生除器官衰竭外的感染征象。C級胰瘺指出現由術後胰瘺引起的二次手術，單或多器官衰竭，甚至死亡。2016版術後胰瘺定義和分級係統簡明扼要且實用性更強，有助於尋找預防和治療胰瘺的新方法。
如何定義胰腺癌手術切緣？
既往文獻以切緣表麵有無腫瘤細胞作為判斷R0或R1切除的標準，以此標準，R0與R1切除病人在預後方麵差異無統計學意義，R0 切除病人仍有較高的局部複發率。建議以距切緣1mm內有無腫瘤浸潤為判斷R0或R1切除的標準，距切緣1mm組織內如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除;如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預後之間差異有統計學意義。由於胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關係，大多數胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。
外科手術的目的是R0切除，但由於胰腺的解剖特點及腫瘤的生物學行為，難以避免以R1切除為手術結果，仍可改善病人預後。姑息性切除特指R2切除，其對改善預後的作用尚待評估。有文獻報告，與僅行姑息短路手術的病人比較，R2切除未能改善病人預後與生活質量。因此，在特別開展的臨床研究之外，不建議常規開展和應用。
切除術後的病人，術後2年內應每3～6個月隨診1次，實驗室檢查包括腫瘤標記物、血常規及生化等，影像學檢查包括超聲、X線及腹部CT 等。
參考文獻：
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