在2017年的第十一屆東方心髒病學會議上，來自中國醫科大學附屬第一醫院的孫英賢教授以“NOAC的發展，大道至簡”為題做了精彩報告。

一、房顫流行病學

        2010年，全球房顫人數估計為3350萬。最新研究數據顯示，中國北方地區35歲以上的自然人群中房顫的總體患病率為1.2%，而且房顫患病率隨著年齡增高有明顯增加的趨勢。房顫會明顯增加患者的卒中風險，因此2016年ESC房顫指南推薦，抗凝是房顫治療的重要策略;口服抗凝藥物(OAC)可預防卒中，並改善預期壽命。

二、抗凝藥發展曆程

        抗凝藥物的發展趨勢可歸結為單靶點、簡便、高效和安全。自1930年代普通肝素被發現之後，人們又陸續發現了維生素K拮抗劑、低分子肝素、口服IIa抑製劑和口服Xa抑製劑，最後兩類藥物均為單靶點抗凝藥，而且給藥方式、抗凝效果及安全性也優於以往的大多數藥物。

        華法林是曆史最悠久的口服抗凝藥物;在21世紀以前，華法林是僅有的口服抗凝藥。華法林可作用於凝血瀑布中的IX、VII、X和II因子，而新型口服抗凝藥利伐沙班、阿呱沙班和依度沙班則隻作用於X因子，達比加群隻作用於II因子。

華法林的固有缺陷

        ◈ 起效緩慢，早期高凝狀態

        ◈ 食物、藥物反應多

        ◈ 受基因型影響

        ◈ TTR>70%效果最佳，但INR達標率不高

三、NOAC vs 華法林

        大型臨床試驗相繼證實了NOAC的有效性，相關研究結果如下：

        與華法林相比，NOAC具有以下優點：

        ◈ 使用簡單

        ◈ 藥代動力學及藥效學可預測

        ◈ 與藥物食物相互作用較少

        ◈ 治療窗寬

        ◈ 無需常規監測凝血指標

        ◈ 無需調整劑量

        2011年心房顫動抗凝治療中國專家共識認為，NOAC的特點是無需常規監測凝血功能，與藥物和食物的相互作用較少。

1.長期抗凝並發症及緊急情況處理比較

非急診手術：華法林

        ◈ ①血栓栓塞風險較低或恢複竇律的患者，可不采用橋接治療，中斷華法林1周至INR恢複到正常範圍：在止血充分的情況下重新開始華法林治療;②具有較高血栓栓塞風險的患者，通常采用橋接治療。多數患者術前5d停用華法林，當INR<2.0時，開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術前持續靜脈內應用普通肝素，至術前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術前24h停用;

        ◈ 根據手術出血的情況，在術後12~24h重新開始肝素抗凝治療。出血風險高的手術，可延遲到術後48~72h再重新開始抗凝治療，並重新開始華法林治療;

        ◈ 若INR>1.5但患者需及早手術，可予口服小劑量維生素K(1~2mg)，使INR盡快恢複正常;

非急診手術：NOAC

        ◈ 無需在圍術期采用肝素橋接;通常術後止血充分可於6~8h重新給藥。

2.需急診手術或有大出血者

        ◈ 可考慮靜脈注射維生素K(5~10mg)。如療效不明顯，除可追加維生素K1外，尚可輸入新鮮冷凍血漿以增加各種凝血因子，應用凝血酶原複合物可以更有效而迅速的逆轉抗凝過度引起的出血;應根據患者的出血情況和INR值調整血液製品和維生素K1的用量;

        ◈ 發生與華法林相關的顱內出血患者，在隨訪頭顱CT掃描確定顱內血腫逐步吸收後，大多數可在顱內出血後2~4周重新開始抗凝治療;

        ◈ 因NOAC與華法林相比可明顯減少顱內出血的風險，這部分患者也可考慮改用NOAC。

3.不同抗凝藥物轉換的比較

        ◈ 不同抗凝藥物轉換過程中需要在保證抗凝不中斷的前提下，盡量減少出血風險。①華法林轉換為NOAC：停用華法林檢測INR，當INR<2.0時，立即啟用NOAC;②NOAC轉換為華法林：從NOAC轉換為華法林時，兩者合用直至INR達到目標範圍。合用期間檢測INR的時間應在下一此NOAC給藥之前;NOAC停用24h後檢測INR以確保華法林達到目標強度;換藥後1個月內密切監測以確保INR穩定;③NOAC之間轉換：從一種NOAC轉換為另一種時，在下一次服藥時，即可開始服用新的NOAC，腎功能不良者可能需延遲給藥。

總結

        新型口服抗凝藥物的出現，改善了房顫抗凝的有效性，提高了治療的安全性，增加了給藥的便捷性，為房顫卒中預防帶來了新的、更好的治療選擇。