如題，如果你在給病人做內鏡檢查時，發現其食管黏膜環周廣泛發黑壞死，你能想到這可能是哪些疾病所致，進而做出合理的病情及預後評估嗎?本文通過一個病例，幫你解決上述問題。

病例資料

        患者女性，79歲，因突發嘔吐來診，嘔吐物為咖啡樣內容物。

        患者既往身體健康，否認胃食管反流病病史，近期無飲酒史、未曾使用非甾體抗炎藥，也未攝入腐蝕性藥物。

        嘔吐出咖啡樣內容物，需高度懷疑存在上消化道出血，此時予下列急症處理：

        嚴格禁食水，靜脈給予質子泵抑製劑、氟康唑以及廣譜抗菌藥物。

        盡快完善檢查，明確出血部位，如：緊急行食管胃十二指腸鏡檢查。

        食管胃十二指腸鏡檢查結果顯示：自食管中部至胃食管連接處，這一段食管的黏膜外觀表現為彌漫性發黑。

        而且，病變的食管黏膜與正常黏膜之間的界限清晰分明(圖2)。

        根據以上臨床資料，該患者的初步診斷最可能是什麼?

討論

        由內鏡結果可以判斷，患者符合急性食管壞死的診斷。

1.什麼是急性食管壞死？

        急性食管壞死又稱為Gurvits'綜合征或黑色食管。該病臨床中少見，通常表現為嘔血、或嘔吐物為咖啡樣內容物。

        其典型特征為：內鏡下可見環食管內壁廣泛分布的、脆弱易破的黑色黏膜，通常位於食管下段，以胃與食管連接處為界，病變黏膜與正常黏膜間界限非常分明。

2.食管壞死的形成原因？

        通常認為是由於食管局部缺血所致。

        食管具有錯綜複雜的血管網絡連接，食管對缺血的代償功能可謂非常強大，然而依然可出現局部缺血、壞死，這是為什麼呢?

        原來，盡管大部分食管都不容易出現缺血壞死，但在食管遠端，有一段分水嶺區，極易發生缺血性損傷。導致食管局部缺血，進而誘發該病的因素有很多，主要包括：局部血液動力學障礙、營養不良、吸毒、合並嚴重的心血管或腎髒疾病等。

3.出現急性食管壞死，是否預示患者病情危重以及預後欠佳？

        其實，急性食管壞死多數局限於表淺層，而其導致的消化道穿孔、食管狹窄等並發症發生率很低。故很多急性食管壞死的病人，經積極治療後(主要為對症支持治療)，食管黏膜可以恢複如初。

        比如該例患者，經積極采取禁飲食、抑酸等對症支持治療，患者病情逐漸穩定，72小時後複查食管胃十二指腸鏡，結果顯示病情明顯改善，最初的黑色病變已完全消退(圖3)。

        值得一提的是，本例患者的治療方案中包括有抗菌藥物。其實對於急性食管壞死，抗菌藥物的使用仍存在爭議。筆者讚同“隻有在存在消化道穿孔、細菌培養陽性或高度懷疑存在敗血症時應用抗菌藥物”的做法。

        這麼說來，內鏡下發現食管黏膜發黑壞死，並不可怕?

        若是以一概全，如此認為就真的大錯特錯了。

        本例患者有個非常關鍵的特點，平素身體健康，不合並其他疾病，其急性食管壞死獨立發生，故預後良好。

        臨床中有很多急性食管壞死患者都病情危重，預後不好，甚至死亡，這是因為這些患者並非單純的急性食管壞死，而是同時伴有其他嚴重疾病，比如前麵所說的心血管疾病和腎髒疾病。

        因此，臨床上在做食管胃十二指腸鏡時，若發現典型的黑色食管，一定要慎重對待。要全麵詢問病史，必要時積極檢查以判斷是否同時存在其他疾病。

        參考文獻

        1.Saad A Khan, Phoebe A Thwaites, et al.Acute oesophageal necrosis.Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1: 84.