數據顯示,植入式心髒電子裝置導線可能幹擾三尖瓣(TV)功能,引起血流動力學異常並導致發病及死亡風險增加。但是導線相關(不同於功能性)三尖瓣反流的診斷和治療麵臨著獨特的挑戰。由於常規診斷性成像存在局限性,所以醫生應該保持高度的警惕性,避免忽視機械幹擾三尖瓣小葉導致心衰惡化的情況。未來心髒植入式電子裝置發展的方向是無導線起搏,甚至是除顫。以下是起搏器或植入式心髒轉複除顫器植入後三尖瓣功能障礙相關的10項要點。
1.心內膜導線與很多三尖瓣結構和功能異常相關。植入導線過程中可能發生三尖瓣小葉或瓣膜下結構損傷,這在常規隨訪檢查中並不明顯;取出導線時可能發生撕裂。心內膜導線與小葉和/或管結構的長期相互作用可導致異物性炎症及纖維化反應,導致導線被包埋。
2.部署導線期間三尖瓣損傷的發生率尚不明確。因缺少基線三尖瓣反流評估,回顧性病例報告受到了的限製。大多數研究顯示,除顫器導線中三尖瓣反流惡化的發生率更高,這與起搏導線截然相反。
3.在41例因導線引起嚴重三尖瓣反流而接受三尖瓣手術的患者中,16例有小葉衝撞,14例有小葉粘附,7例小葉穿孔和4例小葉牽連。似乎後葉和中葉較前葉更易受傷。
4.一項多中心前瞻性研究入選了300例植入心髒電子裝置(CIED)的患者,以分析明顯的三尖瓣反流是否是由心內膜導線所引起。研究者在植入前30天及植入後12個月時對受試者進行了經胸超聲心動圖檢查。
5.血管內硬體及三尖瓣損傷會使患者的心內膜炎和血栓風險增加,這兩種疾病均會導致三尖瓣功能不全,引起反流或狹窄。
6.左束支阻滯或右室起搏誘導的左室電活動不同步性是一種明確的二尖瓣反流病因,三尖瓣反流是否也會受此影響存在爭議。大多數研究顯示三尖瓣功能不全是受到了導線本體的影響,因為起搏的比例與三尖瓣反流惡化並無相關。
7.CIED導線會引起超聲心動圖成像陷阱和信號衰減,導致醫生在使用彩色血流多普勒成像時低估了患者的三尖瓣反流。準確的說,瓣膜反流是一個離心圓,而不是中心圓,這會導致彩色血流多普勒信號的丟失,因此低估了反流的程度。在CIED導線引起的嚴重三尖瓣反流患者中,僅63%患者通過經胸超聲心動圖得到了正確的診斷,而經食道超聲診斷嚴重三尖瓣反流的比例則為百分之百。聯合肝靜脈評估可以增加經胸超聲診斷嚴重三尖瓣反流的敏感性。
8.三維超聲心動圖能夠改善對導線與瓣膜和/或瓣膜下結構相互作用的空間分辨率,可以準確的評估CIED導線與三尖瓣的相互作用。
9.目前沒有前瞻性數據支持無裝置或血管內感染的三尖瓣反流患者接受經靜脈導線取出,所以2009年美國心律協會指南沒有給出推薦。但是在植入CIED的患者中,嚴重三尖瓣反流相關的死亡率可達40~75%。當手術風險較低時,因導線誘發嚴重三尖瓣反流者可能從介入幹預獲益。如果右室及三尖瓣環擴張或三尖瓣小葉受損,則可考慮三尖瓣修複或置換加導線移除、重置或置換。如果右室、三尖瓣環、三尖瓣小葉完整,則應首先考慮經靜脈導線取出。
10.未來,無導線CIED的應用將大幅度減少導線相關的心功能不全。
醫脈通編譯自:Tricuspid Valve Dysfunction After Pacemaker or ICD Implant. ACC.May 04, 2017