目的
最近發現
已經明確的是，液體管理不足或過多均能導致危重症患者結局的惡化，因此需要對液體管理進行精確評估。目前已經提出了幾種心血管指數測試的方法，以提高我們預測患者床旁容量反應的能力，即所謂的功能性血液動力學監測。標準化的PLR是一種新興的測試方法，在過去10年中，已經表現出對容量反應性預測的高靈敏度和特異性。
總結
PLR是一種易於操作和可靠的評估容量反應的方法。即使在其他許多動態預測指標不一致的情況下，其優異性能仍然保持，是快速補液試驗有效的替代方案，避免了不必要的液體。
引言
容量管理是循環衰竭複蘇過程中治療的基石。在具有組織低灌注證據的危重症患者中，液體複蘇的目標是增加心輸出量(CO)，並通過這樣做增加組織中的氧輸送(DO2)。通過優化DO2的方法，使組織缺氧代謝標誌物(如乳酸和/或靜脈氧飽和度)正常化的複蘇策略反複顯示出其對患者結局的有益影響。然而，液體過負荷也顯示出與危重症患者，特別是與膿毒症和急性呼吸窘迫綜合征患者發病率及死亡率增加相關。因此，當考慮液體管理時，臨床醫生必須權衡擴容的潛在益處與加重組織水腫的風險。考慮在危重症患者中快速補液，僅有50%的患者CO顯著增加，似乎需要在快速補液前預測容量的作用以避免這些有害影響。在概念上，流體療法需要被視為藥物治療，其中過量或不足應該避免。
容量反應：液體管理方法的定義
目前組織缺氧患者優化CO的血液動力學方法依賴心髒Frank–Starling定律 。取決於心室收縮功能，前負荷的增加可能導致心博量顯著或微不足道的增加。因此，將分別定義前負荷依賴區和前負荷非依賴區。雖然在前負荷依賴區中應用擴容能引起SV的增加，但在前負荷非依賴區應用擴容，僅會引起心髒充盈壓力增加，血液稀釋和液體過負荷。
在前負荷依賴的評估中，最簡單的方法是給予彈丸式靜脈輸液，並評估血流動力學反應(特別是依賴於流量的參數，如CO)。這種實用的方法，即所謂的快速補液試驗，仍然被認為是評估彈丸式輸液影響血液動力學的黃金標準。對容量有反應定義為是給予快速補液(通常為500ml)CO至少增加15%。值得注意的是，在健康人群個體中擴容也能會導致SV增加，但在休克狀態下，容量反應率明顯下降，約50%。因此，在進行快速補液試驗之前，應預測CO是否會增加或是否能改善結局，避免不必要和潛在危害的液體管理。
被動抬腿試驗操作法：
在曆史上，被動抬腿方法是循環衰竭和/或低血壓的患者的首選急救方法。這個方法的原理是引導血液從身體的下部到中心靜脈及心髒的重力轉移。在二十世紀初，當第一次研究使用標準化的被動抬腿試驗(PLR)顯示了其對危重症患者心髒前負荷的影響。此後，研究的興趣呈指數級增長，到目前為止，支持PLR有用性的證據數量越來越廣泛。
標準化PLR操作的主要特點是軀幹仰臥，下肢的被動抬高45度3分鍾。然而，在目前的研究中，最初的基線位置是不同的。 雖然有些作者主張患者的初始為半臥位(患者的頭部為30或45度)，但其他人則支持上半身仰臥，頭部為0度。雖然在半臥位的時候，轉移血液量大約300毫升，當初始位置是上半身仰臥時，這個數值可能會更低，因為在第二個位置沒有動員來自內髒儲存的血液。事實上，以前的研究表明，在PLR試驗期間從下肢轉移到中心靜脈或心髒的血液僅有約150毫升，但是初始的半臥位可以明顯增加心髒前負荷，因此，半臥位應作為PLR首選位置。因此，應考慮初始起始位置使用合適閾值預測容量反應。
如果可用時，執行PLR操作的簡單方法是使用自動化ICU床來傾斜患者(圖1)，而不是直接抬起患者的下肢。這種方法應該有助於避免疼痛和交感神經激活，這可能是血管緊張度、平均動脈壓和CO的增加原因。PLR時心率保持不變是排除交感神經激活作用的可靠方法。此外，使用ICU床的這種關鍵活動是避免髖部的屈曲，這在股動靜脈置管時是需要考慮的。
PLR作為完全可逆的自我補液試驗，生理作用在於增加靜脈回流和心髒前負荷。如果心功能在Frank-Starling曲線的前負荷依賴區，則會觀察到CO短暫增加，其中最大效應在60-90 s。重要的是，為了評估PLR對心髒短暫的影響，必須使用能夠評估PLR效應時間範圍內CO變化的血液動力學監測裝置。因此，允許實時連續CO監測的那些係統是首選的。校準和未校準的脈搏輪廓分析係統和食管多普勒似乎非常方便。另一方麵，使用經典的三重熱稀釋測定對CO的間歇測量可能太慢，因此不推薦這種技術。雖然不被認為是連續監測技術，但是有幾項研究使用經胸超聲心動圖測量PLR操作時SV變化，具有陽性的結果。測量的可靠性高度依賴操作人員的技術水平及一些技術相關的問題，如不同的聲窗。事實上，一些作者報道說，在高達40%的ICU患者中，獲得SV測定的心尖窗最佳切麵可能是困難的。與這些實際問題無關，當比較脈衝輪廓時分析，食管多普勒和經胸超聲心動圖，研究發現在PLR操作時監測CO變化的能力沒有差異，其性能將相當。已經研究了其他無創技術，如血管多普勒，生物電抗或光電容積描記術，但是需要進一步的研究來深入評估這些技術在PLR中的有用性。盡管不同的作者已經探索了生物電抗測量PLR對CO的影響的可靠性，但是研究結果是不相似的，有些研究顯示出生物電抗與脈衝輪廓分析性能類似，而另外一些則報道接受者曲線下麵積(AUROC)為0.5，與投擲硬幣沒有不同。一些作者提出了一種評估PLR誘導的CO變化的新方法，其中包括評估PLR時呼氣末二氧化碳 (EtCO2)變化，有可喜的結果。測試的主要前提是需要極其穩定的機械通氣條件，以確保EtCO2的變化僅與CO中的相關。最後，不推薦在測試中僅僅監測血壓。已廣泛證明PLR誘導的動脈壓或脈壓的變化是評估容量反應較差的預測因子，因為它們的數值變化不僅取決於CO的變化，而且還取決於血管緊張度。
被動抬腿試驗預測容量反應的能力
多項研究探討了PLR預測容量反應性的能力(表1)。最近，兩個類似的薈萃分析已經回顧了現有的文獻。包括1000例患者在內的20多項研究的綜合敏感性和特異性分別為0.85-0.86和0.91- 0.92，AUROC為0.95。當尋求PLR誘導的CO變化最佳容量反應閾值時，建議值是10±20%。盡管基於生理學原理和指南推薦，PLR應從半臥位開始，但在薈萃分析沒有發現PLR起始位置(半臥位與仰臥位)之間的差異。
重要的是，患者是自主呼吸還是機械通氣對數值解讀也有影響。
雖然PLR在假設情況下應該是一個可靠的測試，即使在心律失常的患者也一樣，但由於大多數患者是竇性心律，兩項薈萃分析中沒有給出確定性證據。然而最近發表的一些額外的研究數據，支持心房顫動的患者PLR的可靠性。
有數據支持PLR在不同臨床環境中的預測容量反應的有用性，但是在這些群體之間沒有進行比較。值得注意的是，絕大多數研究數據來自混合型ICU，患者主要是繼發於膿毒症的急性循環衰竭。
雖然PLR試驗的主要用途是預測容量反應，但最近的研究已經提出了其他臨床用途。最近的一項研究提示，PRL可作為間斷腎髒替代療法的危重症患者低血壓發作預測因子。正如作者總結的那樣，通過陽性PLR測試揭示的前負荷依賴性的存在與液體移除的血流動力學不耐受有關。未來的研究應該探討這些發現的臨床意義。
試驗的限製
試驗在快速補液試驗不足的情況下可能受限製，例如在下肢截肢或嚴重肌肉萎縮的患者中。對於極度血容量不足的情況，這也可能是受限的
腹內壓增高也是PRL可靠性的限製，這個潛在的限製是基於假設腹內壓增高可能壓縮下腔靜脈，阻礙PLR誘導的下肢血液轉送到心髒。然而，研究人員並沒有對這個問題進行探討，而且有不一致的結果，還需要進一步研究的數據。
雖然研究也證明PLR在外科手術患者中的可靠性，但在某些手術過程中的PLR可能很麻煩，或者可能直接幹擾正在進行的手術。
其他限製來自於進行試驗的風險，例如顱內壓升高的患者或患有肺功能受損的患者和依從性下降的患者，其中最終的PLR位置可分別產生更高的顱內壓或氧合反應。 最後，當執行PLR計劃時也要考慮到呼吸的風險。
功能性血液動力學監測：被動抬腿試驗
用作預測容量反應性的臨床體征和靜態前負荷指標缺乏可靠性。在不同的靜態前負荷參數中，應該特別提起中心靜脈壓(CVP)測定。CVP在評估前負荷的相關性方麵無益的事實已普遍認可，即使對於低CVP值也是如此。令人驚訝的是，在最近在世界各地的ICU進行的觀察性研究中，CVP是指導液體管理最常用的參數。
通過強調心血管係統幾種試驗可能會提高容量反應性的評估。功能性血液動力監測被定義為血液動力學變量，可重複的和可逆的外在動態評估。在這些動態試驗中，最廣泛研究的是呼吸機誘發的SV變化和PLR試驗。呼吸機誘發的SV變化和替代研究對於前負荷反應性的評估表現出極好的性能。然而，幾個條件影響這些參數的可靠性，即自主呼吸，心律失常，低潮氣量，低肺部順應性，腹內壓升高或右心衰竭。觀察性研究表明，隻有有限百分比的急性心血管功能不全的患者滿足這些動態指標所需的所有先決條件，數據可能是可靠的。顯然，這是在床旁使用的主要限製，當不再遵循這些參數時，PLR將是一個有吸引力的替代方案。的確，現在的專家建議表明，隻要在SV或PP的動態變化都不能使用情況，PLR試驗應該是經典快速補液試驗合理替代方案。液體管理的簡明方法總結在圖1中。
需要強調的是，盡管壓倒性的證據支持動態心血管指數進行容量反應預測，但液體管理的現實臨床中仍然不準確。 最近，在全球幾個ICU進行的多中心研究顯示，在近50%的病例中，觀察到的臨床醫生在麵臨快速補液決定時，沒有使用任何血液動力學變量。此外，在對血液動力學參數值作出決定的情況下，CVP是最廣泛使用的，而動態指標僅在22%的情況下使用(PLR為11%)。這個具有裏程碑意義的研究結果與以前的類似試驗一致，並強調了現有知識與臨床實踐之間的距離。
監測功能性血液動力學監測的最終目的是是否能夠改善患者的結局，但是用動態變量指導液體治療是否有益仍然是一個爭論的問題。特別是當前國際指南推薦PLR試驗作為快速補液試驗的替代方案，但沒有前瞻性隨機對照試驗研究這種試驗納入血液動力學複蘇液體計算的影響。雖然一些作者強烈支持將PLR試驗作為快速補液試驗的替代方案，但另一些研究人員強調，試驗的最大優點是避免進一步的液體給藥，當患者不在前負荷依賴區，而與快速補液試驗相比，應該不代表超過250-500毫升的益處。很難想象與容量總量和最小量的容量管理策略不同的結果。所以討論可能不在快速補液試驗與前負荷依賴動態變化之間，而是在對液體的CO反應的準確評估與CVP方法之間，這似乎普遍存在日常臨床實踐中。
結論
在不同的臨床環境中，即使在自主呼吸急促和心律失常的患者中，PLR試驗也能表現出優異的預測容量反應的性能。執行簡單，但需要可靠的CO監測係統能夠量化短期變化。盡管在過去十年中，其使用的支持證據呈指數級增長，但似乎還沒有得到廣泛應用。是否使用動態變量來預測容量反應性將對患者的臨床結果產生有益的影響仍有待證實。
