急診會診 Call

急診：我是急診搶救室，請急會診!

我：什麼情況?

急診：腹痛，撕心裂肺的痛，止不住啊。

(我的內心小劇場：啥，腹痛也找我，你打錯電話了吧!正納悶，聽得有人奪過話筒的聲音，接著簡潔明快的病例總結和會診理由。這這，走一趟!)

一

腹痛不鎮痛，但他不鎮不行了

一進入搶救室，就聽到有人在嚎，走近床位，一中年男性病人在床上翻滾。

話說這疼痛，可分為三類，軀體痛、內髒痛、心因痛。腹部疼痛，劇烈的最常見是腎絞痛，典型的內髒痛，疼得上躥下跳的不少見，而闌尾炎，轉移性右下腹痛，則是從腸道內髒痛到腹膜炎的軀體痛，相對還輕。

國內使用嗎啡類鎮痛藥比較謹慎，指征較歐美嚴格，劑量相對小。加之，腹痛不鎮痛，似乎是醫界常識。但這位已經使用了超常規的劑量，他的痛不鎮住不行，急診的同仁甚至想著，實在不行，就上鎮靜。

二

這痛很致命

要搞清他為什麼這麼痛，病史查體提供不了太多信息，看片子就一目了然。

注：腹主動脈可見內膜片撕裂，腸係膜上動脈開口受累。

注：右腎動脈開口水平，主動脈夾層真腔很小，此層麵紅圈標注處腸係膜上動脈無增強，說明夾層撕裂如腸係膜上動脈後，導致其完全閉塞。引起小腸缺血，導致劇烈的內髒缺血痛。

如果腹痛劇烈，而無明顯腹膜炎體征，除了腎絞痛，就要考慮內髒缺血痛和急性胰腺炎。這年頭房顫等導致的心源性腹腔髒器栓塞不少見，腎髒、脾髒梗死不少，幸而預後良好，但腸係膜上動脈栓塞就麻煩了，延遲診斷，輕則需切除長段小腸，後續的短腸綜合征簡直是噩夢，重則喪命。

而此例，主動脈夾層導致腸係膜上動脈閉塞，尤其致命。主動脈夾層本就需要良好鎮痛，避免因疼痛刺激導致血壓、心率波動，引起夾層破裂導致死亡，但這樣的缺血痛，相當頑固，最後能使的殺手鐧還有鎮靜。

就別擔心鎮靜鎮痛要呼吸抑製了。此例為 A 型主動脈夾層，從升主動脈根部一直撕裂到髂動脈。

A 型主動脈夾層，有效治療的重點就是盡快手術。此例，如果要救，就插上氣管插管，星號所示的巨大左甲狀腺腫塊把氣管都壓偏了，又增加了難度。鎮靜一上，疼痛鎮住了，血壓、心率也好控製。

接下來，先開胸，把主動脈夾層做了，有命再接著處理腸係膜上動脈，開腹，重建血運，或者切除壞死腸段，或者小腸造瘺。

但這胸可不容易開啊，患者 2 年前接受過主動脈瓣置換手術，因為二葉式主動脈瓣導致主動脈瓣重度狹窄，當時升主動脈已經有一定程度的擴張，術後一直服用華法林抗凝。

眾所周知，正常主動脈瓣是三葉，但人群中有高達百分之一的人其主動脈瓣是二葉。這一先天發育異常，一般在中年以前並不會導致主動脈瓣的功能障礙，但中老年後，則逐漸鈣化、狹窄，嚴重了就要換瓣。而且，國外的研究表明，二葉式主動脈瓣的人，相對來說更容易發生主動脈夾層。國內對二葉式主動脈瓣認知偏少，美國則專門製定了針對二葉式主動脈瓣的診療指南。

這個病例，主動脈機械瓣置換後 A 型主動脈夾層，累及腸係膜上動脈致其閉塞、急性腸缺血，怎麼拯救你?