1 病例簡介
患者女，41歲。主因“突發言語不清、右側肢體無力2個月餘，再發右側肢體無力10天”於2010年11月10日收入我院。
患者入院2個月前在活動中突然出現言語不清，右側肢體無力，表現為右手持物不能，不能獨立站立，須在他人攙扶下行走。不伴頭痛、嘔吐、視物旋轉、複視、肢體抽搐、意識障礙等。測血壓正常(具體數值不詳)，就診於當地市醫院，診為“腦梗死”給予阿司匹林100mg每日一次、阿托伐他汀鈣20mg每晚一次，治療1周，患者上述症狀無明顯改善。遂就診於當地省立醫院，行全腦血管造影顯示“右側頸內動脈床突上段閉塞，左側頸內動脈床突上段狹窄，雙側大腦前中動脈由基底動脈經後交通動脈代償供血，左側大腦後動脈起始段狹窄”，診斷為“腦梗死，煙霧病”，給予阿司匹林100mg每日一次及氯吡格雷75mg每日一次雙聯抗血小板等治療。住院期間，檢查顯示血T3、T4水平明顯增高(具體數值不詳)。追問病史，患者近1年出現易饑餓、怕熱等症狀，診斷為“甲狀腺功能亢進”。給予口服甲巰咪唑10mg每日三次、心得安10mg每日三次治療，患者右側肢體無力及言語不清好轉，基本恢複到發病前水平出院。入我院前10日，患者無明顯誘因再次出現右側肢體無力，持物及行走困難，伴言語不清，不能聽懂他人話語，不伴明顯頭痛及意識障礙。發病以來，精神飲食好，大小便正常，無發熱及心悸表現。
既往史：10年前行絕育手術。否認高血壓、糖尿病病史，否認有短暫性腦缺血發作史，否認有口服避孕藥病史，否認藥物過敏史。
入院查體：血壓120/64mmHg(右側)115/60mmHg(左側)，心率70次/分，營養中等，無明顯突眼。頸動脈聽診區未聞及血管雜音。甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，未捫及結節，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音，心律齊，心尖部可聞2級收縮期吹風樣雜音，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛。神經係統檢查：神誌清楚，不完全性混合性失語，高級神經活動檢查欠合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼球向各方向活動自如充分，未見眼震，右側鼻唇溝淺，伸舌不合作。右側上肢肌力4級，右側下肢肌力3級，左側肢體肌力5級;右側肢體肌張力低，右側肢體腱反射較左側減弱，雙側掌頜反射陽性，雙側Hoffmann征陰性，左側Pussep征陽性，右側Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。全身感覺及共濟運動檢查不合作。
輔助檢查：顱腦MRI(2010年11月17日)：左側額顳頂枕、腦幹多發性缺血梗死灶。MRA：雙側頸內動脈未顯示，後交通動脈代償雙側大腦前動脈和大腦中動脈，大腦前動脈和大腦中動脈纖細;右側大腦後動脈較對側粗(圖3.12-1、圖3.12-2)。
全腦DSA(外院2010年9月20日)：雙側頸內動脈纖細，右側頸內動脈床突上段閉塞，左側頸內動脈床突上段狹窄，雙側大腦前動脈和大腦中動脈由基底動脈經後交通動脈代償供血，左側大腦後動脈起始段狹窄(圖3.12-3)。
圖3.12-1顱腦MRI(2010年11月17日)A.軸位MRI T2加權像顯示左側額顳、頂枕交界區散在片狀長T2信號(箭頭);B.軸位DWI顯示上述病灶高信號影(箭頭)
圖3.12-2 MRA(2010年11月17日)可見雙側頸內動脈未顯示，雙側大腦前動脈、中動脈纖細(箭頭)"
四肢血管超聲(2010年11月20日)：雙側腋、肱、尺、橈動脈走行正常，內膜光滑，管腔無狹窄。雙側股、膕、脛前、脛後、腓動脈走行正常，內膜欠光滑，可見點狀回聲，管腔無狹窄。四肢靜脈係統無異常。
甲狀腺超聲(2010年11月22日)：甲狀腺體積增大，腺體表麵光滑，右葉6.3cm×2.7cm× 1.4cm，峽厚 0.7cm，左葉 6.1cm×2.6cm× 2.5cm，腺體回聲不均勻，未見明顯結節回聲，腺體血流信號豐富。
頸部血管超聲(2010年11月24日)：雙側頸內動脈內膜光滑，未見內膜增厚及斑塊。右側頸內動脈外管徑偏細，管徑內低回聲充填，未見血流信號，左側頸內動脈管腔內顯示斷續暗淡血流信號，探及低速高阻血流頻譜。雙側椎動脈及鎖骨下動脈未見明顯異常，血流流速及頻譜形態正常範圍。提示：右側頸內動脈閉塞，左側頸內動脈遠端閉塞可能性大。
心髒超聲(2010年11月24日)：左房前後徑均值36mm(增大)，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流，肺動脈高壓(輕度)。
心電圖：竇性心律不齊。
ESR、抗鏈O、類風濕因子、尿常規、便常規及潛血、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、凝血象均正常。抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均陰性。
甲狀腺功能(2010年11月12日服用甲巰咪唑1個月後)：三碘甲狀腺原氨酸2.49nmol/L (0.89～2.44nmol/L)，甲狀腺素137.77nmol/L(62.68～150.84nmol/L)，超敏促甲狀腺素0.001μIU/ml(0.35～4.94μIU/ml)，遊離 T37.89pmol/L(2.63～5.70pmol/L)，遊離 T4 7.89pmol/L(9.00～19.04pmol/L)。
圖3.12-3 全腦DSA(2010年9月20日)A.顯示左側頸內動脈床突上段狹窄(箭頭);B.雙側大腦中動脈及大腦前動脈由基底動脈經後交通動脈供血
甲狀腺過氧化物酶抗體>1000.0IU/ml(0～12IU/ml)，甲狀腺球蛋白抗體245.7IU/ml (0～34IU/ml)，促甲狀腺受體抗體陽性。
血常規：白細胞5.15×109/L，紅細胞絕對值3.96×1012/L，血紅蛋白101g/L，血細胞比容0.316，紅細胞平均體積79.8fl。
血生化：丙氨酸轉移酶15U/L，甘油三酯0.52mmol/L，總膽固醇2.02mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.15mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇0.8mmol/L，血鉀3mmol/L。腎功能、血糖、尿酸正常。
診斷：入腦前動脈狹窄伴腦梗死、左側頸內動脈狹窄、右側頸內動脈閉塞、Graves病、脂代謝紊亂、低鉀血症、貧血。
2 討論
本例患者具有較為典型的高代謝症狀，在外院和我院化驗甲狀腺功能均異常，且促甲狀腺受體抗體陽性，符合Graves病的診斷標準。患者中年女性，無高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化的危險因素，全腦DSA及MRA顯示其雙側頸內動脈閉塞或嚴重狹窄，因此我們考慮該患者為Graves病合並頸內動脈狹窄/閉塞[1]。
根據文獻報道，Graves病可合並顱內外血管病變，其中以煙霧綜合征最為常見，此外還可單獨出現顱內動脈狹窄[2]，或者頸總動脈狹窄等不同類型的報道[3]。有些腦血管改變不完全符合煙霧病的診斷標準，而被認為是一種變異類型或者煙霧病早期血管改變[4]。本例患者動脈狹窄時間還不夠長，煙霧狀血管增生不明顯。隨著疾病的延長，患者顱內血管有可能發展成為煙霧樣改變。無論是何種類型，Graves病合並顱內血管病變以女性多見，發病年齡為10～54歲之間，平均發病年齡為30歲，主要表現為短暫性腦缺血發作和腦梗死，而且所有患者在腦缺血症狀發生時都存在甲狀腺毒血症，缺血症狀改善與甲狀腺功能改善平行。
本例患者的臨床特點與文獻報道的較為一致，甲狀腺毒血症在短期內未緩解，可能是患者反複出現腦梗死的原因。本例患者的血管超聲顯示其四肢動脈受累相對較輕，提示可能頸內動脈對甲狀腺素的毒性更為敏感，特別是頸內動脈末端損害最為嚴重。這也是Graves病容易引起煙霧綜合征的原因之一。
Graves病引起血管病變的原因總結如下：第一，甲狀腺激素水平升高提高了血管對交感神經活動的敏感性，導致動脈血管壁病理改變，最終血管閉塞[5]。頸動脈分叉及腦底血管主要由頸上交感神經節的交感神經支配，研究顯示在煙霧病患者中去除頸上交感神經節可使腦血流量增加18.8%[6]，這也從一個側麵證實甲狀腺激素毒性，致使交感活性增強。第二，免疫介導因素在疾病的發展過程中起重要作用。動脈血管壁細胞增殖、血管功能異常和甲狀腺免疫刺激，可能都與T細胞的功能失調有關[7]。第三，炎症反應。有研究顯示Graves病患者經過激素治療和血漿置換後，腦血管病理改變顯著改善，腦動脈血管壁的炎性改變可能是二者之間聯係的關鍵。而且這種假設被其他自身免疫性疾病所支持，如在係統性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合征的患者中均會出現血管狹窄的現象。此外，有研究顯示甲狀腺素可能誘導產生高同型半胱氨酸而加重動脈粥樣硬化。遺傳因素也可能參與其中[8]。
改善血流動力學，治療甲狀腺功能亢進及甲狀腺素造成的易栓狀態是治療的重點。持續的甲狀腺毒血症會引起動脈的不可逆損傷，因此早期診斷就顯得極為重要，一旦診斷明確，在治療腦缺血的同時，給予抗甲狀腺毒性治療。
目前認為，對甲狀腺功能亢進未控製和控製不良的患者實施血管重建手術如動脈搭橋術治療風險較大。是否需要手術治療還依賴於血管的改變及症狀。對於該患者我們給予內科保守治療，經過與神經外科會診討論，認為目前患者甲狀腺功能亢進仍未控製，血管環境仍未得到有效的改善，尚不具備手術條件。待甲狀腺激素水平穩定後，進一步做血管評估，以決定是否手術治療。
專家點評 聶誌餘
Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，有遺傳傾向，臨床表現除甲狀腺腫大和高代謝綜合征外，尚可有突眼及脛前黏液性水腫等。另外甲狀腺功能亢進患者交感神經興奮性持續增高可能導致腦動脈血管壁的慢性病理改變，甲狀腺毒血症可能對腦動脈產生直接影響，因此臨床也會見到Graves病合並顱內外動脈病變的情況。該病例發病之初診斷腦梗死和“煙霧病”，轉到上級醫院後發現了患者T3和T4水平升高，診斷為“甲狀腺功能亢進”，並給予了相應治療，待轉到天壇醫院後進一步檢查，確定患者促甲狀腺激素水平降低，甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，確定患者已經達到Graves病的診斷標準。此病例提醒我們對腦動脈狹窄患者的病史詢問不應僅僅局限於與動脈粥樣硬化相關的情況，還應該考慮到其他一些少見但能明確導致動脈疾病的病史，如遺傳病史、免疫係統疾病史、感染病史等。正如此病例，患者已經有了明確的高代謝綜合征症狀，如能早期發現Graves病給予及時治療，隨著甲狀腺功能亢進的控製、甲狀腺功能的恢複，不但可以延緩腦動脈狹窄的進展，甚至還可部分逆轉腦動脈狹窄。該病例未發現免疫指標異常，尚需隨訪。
參考文獻
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