肺部腫塊查因是呼吸內科住院病人常見診斷之一，經常會有病人拿著胸片或CT片問我們，醫生，快給看看，肺上長東西了，不會是癌吧!
是肺膿腫，是肺結核，還是肺癌?當影像科醫生無法做出準確判斷時，臨床醫生應該怎麼辦?三個病例帶你熟悉肺部腫塊的診斷思路。
案例一
患者王某，男，58歲，因咳嗽、咳痰、發熱半月入院，父親因“肺癌”去世，王某有長期抽煙史20年，起病來無明顯消瘦，門診查胸片示左上肺腫塊性質待定。
案例二
患者張某，男，35歲，因咳嗽、咳痰、咯血3周入院，既往體健，否認肺癌家族史，有抽煙史10年，起病來無明顯消瘦，門診查胸片示右上肺腫塊性質待定。
案例三
患者孫某某，女，62歲，因咳嗽、咳痰、痰中帶血2月入院，既往有“2型糖尿病”病史，否認肺癌家族史，無抽煙史，起病來體重下降約5kg。門診查胸片示右肺腫塊。
要熟悉肺部腫塊的診斷思路，我們首先得來了解四個鑒別診斷。
第一，肺膿腫。肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔，臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸片可表現為帶有液平麵的空洞伴周圍濃密的炎性陰影，血白細胞和中性粒細胞增高。
第二，細菌性肺炎。細菌性肺炎和早期肺膿腫的症狀和X線胸片表現很相似，X線胸片示肺葉或肺段實變或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當肺炎使用抗生素治療後高熱不退，咳嗽、咳痰加劇並咳出大量膿痰時應考慮肺膿腫。
第三，肺結核。肺結核起病緩慢，病程長，有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗，食欲減退或反複咯血。胸片可顯示空洞，空洞壁較厚，一般無氣液平麵，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的播散灶，痰中可找到結核分枝杆菌，當合並肺部感染時，可出現急性感染症狀和咳大量膿臭痰，由於化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核杆菌，如一時不能明確診斷，可先控製急性感染，當感染消散，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核分枝杆菌檢查可轉陽性。
第四，支氣管肺癌。多有長期吸煙史，表現為刺激性幹咳，痰中帶血，胸痛和消瘦等症狀，胸部X線或CT表現肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺，切跡。癌組織壞死液化後，可以形成偏心厚壁空洞，內壁凹凸不平。肺癌常常會引起阻塞性感染，由於支氣管引流不暢，抗生素效果不佳，因此對於40歲以上出現同一部位反複感染，且抗生素療效差的患者，要考慮支氣管肺癌合並阻塞性肺炎的可能。
其次，我們還得了解哪些檢查方式有助明確腫塊性質。
第一，纖維支氣管鏡。有助於明確病因和病原學診斷，並可用於治療，如有氣道異物，可取出異物使氣道引流通暢，如肉眼發現腫塊，可直視下活檢，還可取痰液標本行需氧和厭氧菌培養。另外，支氣管鏡檢查時的灌洗物、刷檢物對明確診斷也有一定幫助。
第二，CT引導下經皮肺活檢。通過CT對病灶區進行掃描，取合適層麵及穿刺點測得進針深度和角度，經皮肺穿刺取得的組織可送病檢。
第三，痰脫落細胞學檢測。清晨留痰立即送病理科，通過對合適的痰液製作痰塗片，HE染色，行光鏡檢查，如果痰標本留取收集方法正確，3次以上的係列痰標本可使中央型肺癌診斷率提高80%，周圍型肺癌診斷率達50%。
第四，胸腔鏡檢查。主要用於確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質。
第五，開胸肺活檢。若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等檢查均未能明確腫塊性質，則考慮開胸肺活檢。
最後，理論結合實際，讓我們重新回顧上述三個病例。
案例一
患者王某入院後，進一步檢查血常規示白細胞及中性粒細胞計數均升高，結核抗體陰性，血沉正常，PPD試驗陰性，肺部CT考慮左上肺腫塊，肺癌可能。痰塗片未見結核杆菌，痰脫落細胞學檢測未見腫瘤細胞，以上痰標本均留取三次。纖維支氣管鏡最終確診為支氣管異物，為一片誤吸的辣椒導致的包裹性炎症。
案例二
患者張某入院後，進一步檢查血常規未見異常，結核抗體陽性，血沉輕度異常，PPD試驗陽性，肺部CT考慮右上肺腫塊性質待定，結核瘤?腫瘤?痰塗片未見結核分枝杆菌，痰脫落細胞學檢測未見腫瘤細胞，支氣管鏡檢查未發現腫塊，支氣管灌洗物未見惡性腫瘤細胞，於是在CT引導下行腫塊穿刺活檢，最終明確為鱗癌。
案例三
孫某某入院後，進一步檢查血常規未見異常，結核抗體陽性，血沉升高，PPD試驗陽性，肺部CT考慮右肺腫塊性質待定，惡性腫瘤?多次痰塗片未見結核分枝杆菌，痰脫落細胞學檢測未見腫瘤細胞，支氣管鏡未能明確腫塊性質，CT肺穿刺示炎性壞死物，予以抗感染治療無效，後征得家屬同意轉胸外科手術，手術後切除病灶確診為結核瘤。
答案，你都想到了嗎?
總結：
導致肺部腫塊的病因有很多，除了常見的肺膿腫，肺結核，原發性肺癌外，還有一些轉移性肺癌、炎性假瘤，異物等，有些肺部腫塊臨床表現很像惡性腫瘤，但結果往往可能是良性病變，有些以為是良性病變，其實卻是惡性，有時到底是肺結核還是肺癌，明確甚至需要開胸活檢，這就說明，肺部腫塊的診療並沒有那麼簡單。但是總體上，肺部腫塊以惡性腫瘤居多，痰脫落細胞檢查簡單易行且費用低廉，但陽性率低，支氣管鏡對中央型腫塊的價值優於周圍型，但缺點是活檢得到的標本量較少，碰到黏膜下深部病變時，因為活檢鉗不能夾到惡性細胞，可出現假陰性結果。對周圍型腫塊，CT引導下肺穿刺活檢診斷價值高於支氣管鏡，但並發症發生率較高，而胸腔鏡及開胸活檢因為創傷大，並發症多，費用昂貴，在臨床上的應用受到一定限製。
