一、PCI的定義
1.後循環缺血性卒中的定義
▶後循環動脈局部缺血的一種臨床綜合征，包括後循環TIA和後循環梗死;
▶累及椎-基底動脈係統供應的腦組織，包括腦幹、小腦、中腦、丘腦、部分顳葉和枕葉皮質;
▶後循環動脈係統包括頸部椎動脈，顱內椎動脈，基底動脈，大腦後動脈等及其分支;
▶循環動脈係統閉塞部位不同，引起的臨床表現不同。
2.後循環的構成
▶後循環由椎動脈、基底動脈和大腦後動脈組成;
▶主要供給腦幹、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上端脊髓。
圖1
3.後循環的血液功能特征
▶供應小腦的分支為終末動脈;
▶發自椎動脈或基底動脈的內聽動脈為最細和最長的分支;
▶供應腦幹的血液來自深穿支，分為旁正中、短旋和長旋動脈;
▶發生缺血時僅大腦後動脈與頸內動脈係統有側枝循環形成。
4.PCI定義的曆史演變
20世紀70年代後，明確頸動脈係統缺血隻有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念不再使用;椎基底動脈供血不足(VBI)仍被廣泛使用，並產生一些不確切的認識。
1990年，美國卒中分類中已將VBI等同於後循環TIA;國際疾病分類中也不再使用VBI;2000年，Caplan建議統稱後循環缺血(PCI);我國仍保留1998的腦血管疾病分類、2004年腦血管疾病防治指南附錄。
有文獻顯示：DWI發現約50%的後循環TIA有梗死改變，TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此PCI涵蓋後循環的TIA和腦梗死，有利臨床操作。
二、PCI的流行病學
後循環卒中約占所有卒中的20%～25%。其危險因素與缺血性卒中差別不大，主要包括高血壓、糖尿病、吸煙和脂代謝異常。2005年Journal of clinical neurology發表的一項研究顯示，在407例來自美國新英格蘭醫學中心後循環登記(NEMC-PCR)的患者中，59%的患者隻有卒中沒有TIA;24%的患者先有TIA後出現卒中;16%的患者僅僅表現為後循環TIA。從後循環缺血分型來講，主要包括這三個大的類型。
後循環缺血性卒中的發病機製主要包括栓塞性卒中、大動脈疾病、分支動脈疾病、偏頭痛及其他。其中栓塞性卒中最為常見，包括心源性卒中、動脈-動脈及兩者混合型卒中。歐美發達國家資料顯示，將後循環供血區域分為三段，近端、中段和遠端，發現後循環缺血性卒中的好發部位局限於遠端區域。
然而來自亞洲的研究發現，東方人群病變部位和病因特點與西方人群有所不同，小腦後下動脈的發病率較高，其次為小腦上動脈，因此主要為中段和近端的區域。從發病機製上來講，大動脈疾病造成的後循環卒中占多數，而栓塞性卒中比例較低。
三、PCI的診斷
1.後循環缺血性卒中的常見症狀：
▶運動缺失症狀：乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓;
▶交叉症狀：同側顱神經功能受損伴對側肢體癱瘓和感覺障礙，這是後循環缺血性卒中的特征性表現;
▶感覺缺失症狀：感覺麻木，包括不同肢體組合的感覺缺失或異常，有時四肢甚至頭麵部均出現感覺障礙;
▶同向偏盲：兩眼同側半(左側或右側)視野同向性視野缺失;
▶共濟失調，姿勢、步態不穩;
▶眩暈，伴或不伴惡心嘔吐;
▶眼肌麻痹引起的複視;
▶吞咽困難或構音障礙;
▶單純的意識障礙並非典型的卒中症狀，但雙側丘腦或腦幹受損時可出現。
美國一所大型醫院的研究顯示，後循環缺血性卒中患者的最常見的後循環症狀依次為頭暈、單側肢體乏力、構音障礙、頭痛、惡心和(或)嘔吐;而常見的體征依次為單側肢體肌力下降、步態共濟失調、單隻共濟失調、構音障礙、眼球震顫。在中國進行的一項大型觀察性研究試驗中，納入大量經頭顱磁共振診斷的前循環和後循環缺血性卒中病人。研究發現，對後循環缺血性卒中具有較高診斷價值的體征有交叉性感覺障礙、交叉性運動障礙、動眼神經麻痹和象限盲。
2.後循環缺血性卒中的識別
▶後循環缺血性卒中在臨床上診斷起來較困難，尤其與TIA鑒別時，當然通過症狀持續時間長短還是可以確定的;
▶由於後循環負責供應腦幹、小腦和枕葉皮質，所以後循環缺血性卒中通常會引起頭暈、複視、構音障礙、吞咽困難、姿勢步態不穩，共濟失調和視野缺損等症狀;
▶急性交叉症狀一旦發生——同側顱神經功能受損伴對側肢體癱瘓和感覺障礙，通常診斷為後循環缺血性卒中。
3.後循環缺血的評估和鑒別診斷
▶詳細的病史、體格檢查和神經係統檢查是診斷的基礎;
▶重視對腦神經(視覺、眼球運動、麵部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟運動的檢查;
▶對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix Test。
DWI-MRI對急性病變最有診斷價值，其他常見檢查手段還包括CT血管造影(CTA)、MRI血管造影(MRA)、經顱多普勒超聲(TCD)、數字減影血管造影(DSA)、心電圖、心動超聲和心率檢測。
4.後循環缺血性卒中導致的臨床綜合征
缺血可發生在椎-基底動脈係統的任何部位，但梗塞往往發生在血管末梢(腦幹前部，小腦上部，枕葉和顳葉)。瑞士的一項調查研究收集了1000位後循環缺血性卒中患者，發現椎-基底動脈梗塞的患者中有48%為腦幹梗塞(其中腦橋27%，延髓14%，中腦7%)，7%為小腦梗塞，36%為小腦下後動脈梗塞，剩餘9%為多部位梗塞。
後循環缺血性卒中可引起多個臨床綜合征，這些臨床綜合征的臨床症狀常常會發生變化，尤其是感覺症狀，例如小腦下後動脈綜合征，初始症狀可能表現為麵部疼痛，後來則為單側麵部感覺減退。
（1）延髓背外側綜合征（Wallenberg綜合征）
▶病變部位：延髓上段背外側;
▶疾病：椎動脈或小腦後下動脈閉塞;
▶症狀：病側真性球麻痹(構音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難);病側顏麵感覺喪失(脊束核受損);病側小腦症狀(小腦下腳受損);對側肢體痛溫覺喪失(脊髓丘腦束受損);眼球震顫和眩暈(前庭核受損);同側Horner征(網狀結構受損)。
圖2
（2）腦橋腹內側綜合征（Fovil綜合征）
▶疾病：由基底動脈旁中央支血供障礙引起。
圖3
（3）腦橋腹外側綜合征（Millard-Gubler綜合征）
▶病變部位：錐體束、脊丘束、內丘係;展、麵神經;
▶臨床表現：同側眼球不能外展;同側周圍性麵癱;對側中樞性偏癱;對側偏身感覺障礙;
▶疾病：由基底動脈周圍支、小腦前下動脈阻塞引起。
圖4
（4）完整的腦橋梗塞——“閉鎖綜合征”
▶四肢癱瘓，構音障礙，但意識保留，患者可通過眼球或麵部的部分運動與外界交流。
圖5
（5）基底動脈尖綜合征
基底動脈尖分出大腦後動脈及小腦上動脈，閉塞可導致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉(大腦後動脈分支供應的部分)的梗塞。
▶表現：嗜睡，混亂(丘腦梗塞);雙側視野缺損，未察覺或否認視野缺損(雙側枕葉梗塞)。
（6）大腦腳綜合征（Weber綜合征）
▶病變部位：動眼神經、錐體束、黑質;
▶疾病：大腦後動脈腳間支和脈絡膜後動脈梗塞;
▶臨床表現：同側動眼神經麻痹，對側肢體痙攣性偏癱、運動障礙;對側核上性麵神經炎、舌下神經癱瘓。
圖6
（7）鎖骨下動脈盜血綜合征
圖7
（8）椎基底動脈延長擴張征
診斷標準：基底動脈直徑≥4.5mm;基底動脈上端超過鞍上池或床突平麵6mm以上
圖8
四、PCI的處理
血管再通是急性缺血性卒中的重要治療手段，包括靜脈溶栓治療和血管內治療。在血管再通方麵，前/後循環卒中存在差異，後循環卒中的預後不良率高，基底動脈閉塞患者即使早期血管再通，死亡率亦達1/3。側枝循環也不同，後循環缺血時以一級代償，即前循環經後交通動脈向後循環代償為主，而前循環缺血時二級代償作用突出。此外，後循環缺血血管再通時間窗明顯延長，一般延長至12～24小時，國外部分中心甚至延長至48小時，這使得後循環缺血血管再通治療更為積極。
1.靜脈溶栓
靜脈溶栓在前/後循環卒中的證據有別，靜脈溶栓試驗大多研究的是前循環卒中，對後循環卒中少有涉及，像ECASIII研究直接排除後循環卒中患者，NINDS研究(5%)和IST3研究(8.1%)隻納入很少的後循環卒中患者。因此，從循證醫學角度來講，後循環缺血的證據還是缺乏的。
一項來自中國的數據(TIMS-China)顯示，靜脈溶栓對於後循環卒中是相對安全和有效的。來自天壇醫院的數據顯示，前循環卒中溶栓的較多(n=829)，後循環卒中溶栓的比較少(n=124)，與國外數據一致。不過從靜脈溶栓的效果來看，後循環卒中超急性期溶栓的預後比較好，出血較少。
2.血管內治療
急性大血管閉塞血管內治療有動脈內溶栓治療和機械取栓。不過有關後循環卒中的循證證據很少，因此指南推薦的證據級別也不同。
急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015：
▶推薦使用機械取栓治療發病6h內的急性前循環大血管閉塞性卒中，發病4.5h內可在靜脈溶栓基礎上實施(I類推薦，A級證據)
▶急性基底動脈閉塞患者應行多模態影像(CT或MRI)檢查，評估後可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎上急性;或者按照當地倫理委員會批準的隨機對照血管內治療試驗進行(IIa類推薦，B級證據)。
2015年一項納入6項前瞻性隊列研究及11項回顧性隊列研究的項薈萃分析發現，基底動脈閉塞(BAO)患者機械取栓再通率達80%(TICI分級2b或3級)，良好預後比率(發病3月mRS≤2分)42.8%，死亡率(發病3月)29.4%，手術相關並發症約10%，顱內出血(sICH)發生率6.8%。最後得出結論，機械取栓術對於BAO有較高的血管再通及良好功能預後率，且相對安全。
機械取栓治療也受一些因素的影響，主要是側枝循環，有研究發現，雙側後交通動脈均開放與BAO機械取栓術後良好預後有關。
3.二級預防
▶抗血小板聚集藥物
▶他汀
▶血糖管理
▶降壓
▶支架
後循環缺血二級預防的問題
▶有症狀的椎-基底動脈狹窄患者，90天內卒中複發風險約為25%。
▶明確哪些卒中病人有早期複發高風險至關重要，TIA的ABCD2臨床預測評分是否適用於椎-基底動脈係統TIA尚不確定。
五、小結
➤後循環缺血包括後循環TIA和後循環梗死，椎基底動脈供血不足的概念不再提及;
➤後循環缺血東西方人群在病因和發病累及部位方麵有所不同;
➤頭暈是後循環缺血最常見的症狀，但頭暈最常見病因是周圍前庭神經疾病;
➤後循環缺血性卒中溶栓、取栓證據有限，但目前的證據依舊表明靜脈溶栓是最有效的方法。
