【病例資料】

患者男性，50歲。

主訴：體檢發現右腎結石1個月。

現病史：患者1個月前於當地醫院體檢時發現右腎結石，具體情況不詳。患者無發熱，無腰痛、腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛症狀。當地醫院診斷：右腎結石。患者接受體外衝擊波碎石治療兩次，自訴有少量泥沙樣結石排出。複查KUB未見結石明顯變小，為進一步診治收入我院。患者近來二便如常，體重無明顯變化。

既往史：骨質疏鬆病史10年，經補鈣及其他藥物治療未見好轉，具體藥物不詳。發現左腎結石5年，偶有輕度腰部酸痛，未行治療。

【體格檢查】

一般情況：體溫：36.5℃，心率：82次/分，血壓：125/75mmHg，呼吸：21次/分。患者神誌清，語言流利，心、肺未見異常，腹平坦，全腹軟，無明顯壓痛，無包塊，移動性濁音(-)。

專科情況：雙腎區無壓痛及叩痛。膀胱區未及異常。

【輔助檢查】

實驗室檢查：尿常規：WBC：64/μl(正常0～7)，pH：5.0;血電解質：鈣：3.02mmol/L(2.1～2.8)，磷：0.50mmol/L(0.80～1.45);血生化：轉肽酶：70U/L(0～60);血尿酸：527μmol/L(214～416);24小時尿電解質：鈣8.37mmol(2.5～7.5)，磷36.99mmol(22.4～48)，鈉：276.40mmol/L(130～220)，氯：220.22(280～420);尿酸4075μmol(1980～2224)，尿量2650ml。尿培養(-)甲狀旁腺激素(PTH)：342.7pg/ ml(15～88)，其餘化驗無特殊。

影像學檢查：

泌尿係B超：雙腎大小、形態正常。右腎多發強光團伴聲影，集合係統回聲分離13.5mm。左腎下盞見直徑7.7mm強光團。雙側輸尿管、膀胱未見異常。

甲狀腺B超：甲狀腺雙葉未及異常。甲狀腺左葉背側可見一低回聲占位，大小約2.0cm×2.5cm，邊界清，其周邊可見血流環繞。診斷：左甲狀旁腺腺瘤可能。

KUB：右腎多發高密度影像，結石可能性大。左腎小結石。

泌尿係CT：右側腎盂腎盞結石，體積6.40ml，左腎盞小結石，體積0.21ml。

【術前診斷】

右腎多發結石

右腎積水

左腎結石

雙腎結石體外衝擊波碎石術後

【補充診斷】

原發性甲狀旁腺功能亢進

甲狀旁腺腺瘤?

【治療經過】

1. 複查血鈣2.75mmol/L。

2. 在連續硬膜外麻醉下行右腎經皮腎鏡取石術(PNL)，再擇期行左側甲狀旁腺切除術。

術中所見：

經皮腎鏡碎石取石術(手術1)：麻醉成功後，患者俯臥位，在超聲引導下於1肋間穿刺進入右腎背側中盞，逐級擴張至20.8F腎鏡置入。可見腎盂、腎盞內大量棕褐色及灰白色結石，腎盞頸狹小。應用氣壓彈道聯合超聲及鈥激光粉碎並清除結石。

左側甲狀旁腺切除術(手術2)：麻醉成功後，患者仰臥位。術中見左側甲狀腺下極後方完整囊實性結節，約2.5cm大小。注意保護喉返神經，將甲狀旁腺完整切除。

【術後診療】

1. 術後結石成分分析：碳酸磷灰石、二水草酸鈣、一水草酸鈣。

2. 術後複查KUB和B超未見右腎結石及積水，左腎結石較前無明顯變化。

3. 口服排石藥物。

4. 術後病理：左側甲狀旁腺腺瘤。

5. 定期複查PTH，觀察血、尿電解質變化。

【討論內容】

文獻綜述：該患者為中年男性，因“體檢發現右腎結石1個月”收入院。既往有骨質疏鬆病史10年，經補鈣及其他藥物治療未見好轉。根據病史及入院化驗血鉀、腎功能正常，基本可排除腎小管酸中毒和慢性腎功能不全引起的繼發性甲旁亢。初步診斷為：原發性甲狀旁腺功能亢進症。原發性甲狀旁腺功能亢進症分為三型：腎型、骨型和混合型。本例患者屬於混合型。

原發性甲狀旁腺功能亢進症90%源於單個腺瘤，其次為增生，偶見腺癌，占高血鈣和高尿鈣所致結石首位。由於PTH失控的大量分泌導致溶骨，析出鈣磷，增加腎對鈣的重吸收和對磷重吸收的抑製而大量排磷，從而造成低血磷，以及增加腸道吸收鈣磷。溶骨嚴重時可發生骨纖維囊性變和病理性骨折(骨型)。雖然腎對鈣的重吸收增加，但由於高的鈣濾過負荷仍出現高尿鈣、腎鈣化和腎結石等一係列病理生理改變(腎型)。

該患者甲狀腺B超提示甲狀腺左葉背側可見一低回聲占位，大小約.0cm×2.5cm，邊界清，其周邊可見血流環繞，此為甲狀旁腺腺瘤的典型表現。在診斷甲狀旁腺腺瘤時，需要排除多發內分泌腺瘤病(MEN)。該患者未發現甲狀腺腫瘤、胰腺占位，泌尿係CT檢查也未發現腎上腺占位，因此多發內分泌腺瘤病可排除，甲狀旁腺腺瘤診斷明確。

甲狀旁腺腺瘤引發的腎結石，一般需要手術治療。在手術次序方麵一般認為：

1. 高鈣危象患者首選對症降血鈣治療。患者血清鈣>3.75mmol/L時稱高鈣危象，嚴重威脅生命，應予以緊急處理：①大量滴注生理鹽水，根據失水情況每天給4～6L生理鹽水，一方麵可糾正失水，同時因多量鈉從尿中排出而促使鈣從尿中排出。②二膦酸鹽，如帕米膦酸鈉60mg，靜脈滴注，用1次，或30mg每天滴注1次，連用2天。應用時以10ml注射用水稀釋，加入1000ml液體(生理鹽水或5%葡萄糖液)中靜脈滴注。不能用含鈣的液體，如林格(ringers)注射液。③呋塞米40～60mg靜脈注射，促使尿鈣排出，但同時可導致鎂與鉀的喪失，應適當補充。④降鈣素(calcitonin)可抑製骨質吸收，2～8U/(kg • d)皮下或肌內注射。⑤血液透析或腹膜透析降低血鈣。當血清鈣降至3.25mmol/L以下時，則較相對安全。⑥糖皮質激素(氫化可的鬆或地塞米鬆)靜滴或靜注。

2. 對於結石引起梗阻進而影響腎功能的患者應先處理結石。

3. 對於結石未引起泌尿係統梗阻的患者一般首選甲狀旁腺腺瘤切除術去除病因，再擇期行腎結石手術治療。

【專家點評】

該患者甲狀旁腺腺瘤術後應注意複查血鈣變化，注意預防低鈣抽搐;在結石治療方麵，由於左腎結石較小，未予以手術及體外衝擊波碎石治療，僅應用藥物溶石、排石治療。根據我科及文獻的經驗，患者左腎結石很難在甲狀旁腺腺瘤切除後自行溶解消失，因此要定期隨訪患者結石發展變化情況。

參 考 文 獻