在重症患者的搶救與治療過程中，重症醫學發揮著突出的作用。不斷探索、及時進行知識更新是重症醫學持續發展的動力。2012年，重症醫學研究在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、重症感染及感染性休克防治等方麵取得了新的發展。本文擬對此進行回顧。
急性呼吸窘迫綜合征
柏林診斷標準——ARDS又一裏程碑
ARDS是臨床常見的呼吸功能障礙。1994年由歐美聯席會議製定的ARDS診斷標準，在臨床應用至今已18年。隨著研究的進展和臨床實踐的進步，該診斷標準逐步暴露出了明顯的缺陷。近期發表了ARDS柏林診斷標準，使ARDS的診斷得以科學化。在新標準中，去除了急性肺損傷的診斷；列出了ARDS的常見危險因素，更利於與心源性肺水腫進行鑒別；明確規定了ARDS的起病時間；加入了呼氣末正壓對氧合指數的影響；剔除了依據肺動脈嵌頓壓診斷心功能不全；提出臨床可借助X線胸片對中重度ARDS進行分層。
小潮氣量通氣——肺保護作用有限
小潮氣量通氣是ARDS肺保護性通氣的重要組成部分。但近期發表的調查顯示，ARDS患者的重症醫學科（ICU）病死率仍高達 42.7%，采用小潮氣量通氣雖然能夠在一定程度上避免過度牽張導致的肺損傷，但並不能夠改善ARDS患者的預後。進一步的研究發現，應變導向的機械通氣策略可作為小潮氣量通氣的有益補充，有助於減少ARDS患者的炎症反應，並預防呼吸機相關性肺損傷。
無創通氣——早期輕度ARDS患者的有益治療嚐試
近期的多中心隨機對照研究顯示，無創通氣能夠降低早期急性肺損傷患者的氣管插管率，且有降低住院病死率的趨勢，提示對於早期輕度的ARDS患者，無創通氣可作為有益的治療嚐試。此外，有研究顯示，持續負壓通氣可明顯改善ARDS患者的氧合，降低跨肺壓，改善血流動力學，為ARDS患者的治療開辟了新的思路，但仍須通過進一步研究及實踐來評判。
高頻振蕩通氣——短期有效
高頻振蕩通氣（HFOV）是ARDS的非常規機械通氣治療模式。2012年的研究表明，HFOV和氣管內吹氣、俯臥位通氣等聯合治療，可以改善氧合和肺順應性。幾項小樣本隨機對照研究亦顯示，與常規機械通氣相比，HFOV具有較好的短期臨床效應，但未見明顯改善患者的預後。而近期完成的兩項大規模隨機對照研究的結果尚未正式發表。
體外膜氧合——治療時機尚存爭議
體外膜氧合（ECMO）治療是近年來ARDS非機械通氣策略的重要進展，雖已逐步成為重症ARDS患者治療的一線選擇，但在治療時機等方麵仍存在爭議。近期有研究探討依據維持ARDS目標氧合的跨肺壓來選擇ECMO的治療時機。研究顯示，維持目標氧合的跨肺壓達到25 cmH2O即開始ECMO治療，優於平台壓高於30 cmH2O時開始ECMO治療的療效。另一項研究顯示，ECMO治療開始時的肺外器官功能狀態是影響患者預後的重要因素。目前一項隨機對照臨床研究（EOLIA）正在進行，有可能提供新的臨床證據。
藥物治療——不建議常規應用β2受體激動劑
在ARDS的藥物治療方麵，2012年發表於《柳葉刀》（Lancet）雜誌的研究表明，靜脈應用β2受體激動劑增加ARDS患者病死率，故不建議常規應用β2受體激動劑治療ARDS。
最近，《胸》（Chest）雜誌上發表的研究顯示，在藥物相關性ARDS中，化療藥物、抗炎症反應藥物和胺碘酮可引起急性肺損傷，增加患者的住院病死率，因此，及早識別並停用導致肺損傷的相關藥物有助於預防ARDS發生，促進ARDS的恢複並改善患者預後。（劉玲 劉鬆橋）
重症感染與感染性休克的防治
液體治療——液體種類存爭議
以改善組織灌注為核心的液體治療是感染性休克的核心治療手段之一。但早期複蘇液體的選擇一直存在爭議。
《重症》（Crit care ）雜誌上一項在法國和德國ICU進行的比較羥乙基澱粉（130/0.4）和0.9%氯化鈉溶液的研究顯示，兩組患者在複蘇早期達到血流動力學穩定方麵無明顯差異，但羥乙基澱粉組複蘇的液體量明顯少於生理鹽水組[（1379 ±886）ml對（1709 ±1164）ml，P = 0.0185]；在腎功能損害、凝血紊亂、皮膚瘙癢等方麵均無統計學差異，在病死率方麵亦無顯著性差異（31.0% 對25.3%，P = 0.37）。然而，值得指出的是，該研究限定研究藥物首日最大劑量為50 ml/kg，第2~4天最大劑量為25 ml/kg，且排除了嚴重休克患者，如使用去甲腎上腺素或腎上腺素＞0.5 μg/（kg·min），或多巴胺＞15 μg/（kg·min）者。
發表在2012年《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）上關於6%羥乙基澱粉（130/0.4）和醋酸林格液的多中心雙盲分層大規模隨機對照研究（6S）納入804例患者，798例患者行意向性分析，兩組的平均入液量無統計學差異（44 ml/kg對47 ml/kg，P=0.18）。與醋酸林格液組相比，羥乙基澱粉組所用血製品較多（P=0.02），90天病死率明顯較高（51% 對 43%，P=0.03），且須接受腎髒替代治療的概率亦明顯高於醋酸林格液組（22% 對 16%，P=0.04）。
在2012年《重症醫學》（Crit Care Med） 雜誌上發表的一項前瞻性分階段前後對照研究顯示，在逆轉休克方麵，人工膠體和晶體效力同等，僅人工膠體的需求量偏少。無論是低分子羥乙基澱粉（130/0.4）還是4%明膠均可能損害腎功能。而近期發表在NEJM上關於6%羥乙基澱粉（130/0.4）和生理鹽水用於液體複蘇的7000例隨機研究（CHEST）顯示，兩組90天的病死率無統計學差異，但使用羥乙基澱粉複蘇組中須接受腎髒替代治療的患者數明顯高於對照組。
糖皮質激素——治療價值受到挑戰
糖皮質激素具有抗炎、抗過敏和抗休克的作用，但同時可引起免疫抑製和糖脂代謝紊亂。對於嚴重感染和感染性休克患者，糖皮質激素的應用一直存在爭議。
2012年初發表的一項納入178例感染性休克患者的研究顯示，於發病6小時內應用糖皮質激素可降低病死率；而近期發表的研究納入17847 例依賴縮血管藥物的感染性休克患者，8992（50.4%）例患者於發病後8小時內應用糖皮質激素，但住院病死率明顯高於未應用糖皮質激素患者。糖皮質激素在嚴重感染和感染性休克中的治療價值日益受到挑戰。
感染控製——落實措施和提高依從性是關鍵
鑒於重症感染以及感染性休克的發病率及病死率居高不下，國內外均日漸重視感染的預防和傳播。近期研究顯示，手衛生、臨床操作時嚴格執行無菌技術、針對多藥耐藥菌感染患者的單位隔離和單獨醫療設備的使用以及環境消毒的強化等，可以明顯降低醫院獲得性感染的發生。
盡管感染控製的重要性已經非常明確，然而，感染控製措施的落實和依從性的提高才是實現感染控製的保障。最近針對歐洲16個國家48家醫療機構的感染控製措施進行的調查顯示，40%的機構未配備非接觸式水槽或含酒精消毒液，41%的機構沒有製定手衛生的操作流程，27%的機構沒有製定日常衛生的操作流程。可見，感染控製措施的落實需要不斷加強。
在有學者提出針對導管相關性血流感染“零感染、零容忍”的理念後，今年針對呼吸機相關性肺炎提出了相同的要求。有研究顯示，嚴格執行包括床頭抬高、每日喚醒、預防應激性潰瘍、預防深靜脈血栓、洗必泰口腔去汙染在內的呼吸機相關肺炎預防策略，將有助於使上述要求從理想變為現實。（楊從山 謝劍鋒）
AKI與腎髒替代治療
AKI診治——根據AKIN標準進行分級
盡管根據風險、損傷、衰竭、丟失和終末期腎衰竭（RIFLE）分類的標準和急性腎損傷國際標準（AKIN）在預測急性腎損傷（AKI）患者預後及腎功能恢複方麵無顯著差異，但AKIN標準較RIFLE更強調疾病早期（48小時以內）血肌酐的動態變化，診斷AKI的敏感性可能更高。因此，2012年改善全球腎髒病預後組織（KIDGO）指南推薦仍采用AKIN標準對AKI進行分級診斷。
在AKI患者的防治方麵，KIDGO指南推薦應根據患者不同的AKIN分期進行相應的分級處理：對於存在AKI高危因素患者，應停用腎毒性藥物，評估容量狀態及腎髒灌注壓，監測血肌酐及尿量，避免高血糖及盡量避免應用造影劑，可考慮進行血流動力學監測；對於1期患者，應采用無創方法明確診斷，亦可考慮有創診斷方法；對於2期患者，須核實所有用藥劑量是否須進行調整、考慮腎髒替代治療（RRT）、考慮入住重症醫學科（ICU）；對於3期患者，應盡可能避免應用鎖骨下靜脈置管（因易導致中心靜脈狹窄並影響永久置管）。利尿劑、多巴胺、非諾多泮、心房利鈉肽、重組人胰島素樣生長因子等均被證實不能有效防治AKI，均不再推薦應用。
腎髒替代治療——時機是關鍵
RRT有助於調節AKI患者的容量狀態、糾正酸堿及電解質紊亂、改善氮質血症等；但合適的RRT治療時機對患者預後的影響至關重要。不恰當的RRT時機不僅無益，反而可能有害。近期的 Meta分析表明，在伴有AKI的重症患者中，依據血肌酐水平、24小時尿量和液體累積量等指標進行早晚分期，早期RRT組比晚期RRT組28天病死率顯著降低。
“允許性低灌注治療”——腎髒保護性策略
針對急性心肌梗死及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等的相關研究顯示，在器官發生明顯損傷時，應盡可能讓受損的器官休息、修複，而非進行超負荷工作。因此，羅科（Ronco）等於近期提出，對於AKI的治療，應采用保護性策略，即對於已經發生的AKI，應采取“允許性低灌注”治療，以減輕腎髒負荷，為腎髒的休息和修複創造條件。具體的措施包括：早期RRT治療，避免液體過負荷，調節合適的藥物劑量，以及避免低磷血症和低體溫等。然而，該策略能否提高AKI患者的存活率，仍須進一步研究證實。（邱曉華）
重症患者營養支持
重視胃腸道功能的評估與維護，一直是防治多器官功能障礙的重要方向。但胃腸道功能障礙缺乏特征性表現，長期以來，關於胃腸道功能評價亦無統一標準，導致早期胃腸道功能障礙常常被忽視，延誤治療時機。
2012年，歐洲危重病學會（ESICM）提出“急性胃腸損傷（AGI）”的概念，並依據損傷的嚴重程度將胃腸功能損傷分為四個等級（表1）。當然，該分級能否讓臨床醫生對患者的病情判斷更準確，仍須進一步驗證。
近期的多項研究及Meta分析顯示，橄欖油、含有ω-3脂肪酸的魚油、亞麻酸和氧化劑均不能縮短重症患者的機械通氣時間，也不能改善患者的預後，甚至增加病死率。因此，此類營養成分在重症患者中的地位有待進一步的研究。（陸曉）
重症患者的鎮痛鎮靜
在治療疾病的過程中，鎮靜鎮痛成為減輕患者的痛苦與恐懼並使其順利接受治療的保障。鎮痛是鎮靜治療的前提，疼痛的評估則是鎮痛治療的基礎和療效評估的依據。研究顯示，對於神智清楚的患者，可以使用視覺模擬評分法進行疼痛評估，而對於存在意識障礙或鎮靜程度較深的患者，則須采用非語言疼痛評估法進行評估。
既往有研究顯示，製定鎮靜措施並實施每日喚醒有助於縮短患者機械通氣和ICU住院時間。然而，2012年發表的研究表明，每日喚醒的鎮痛鎮靜治療並未縮短重症患者的機械通氣時間和ICU住院時間，反而增加了鎮靜和鎮痛藥物的使用劑量。
在藥物選擇方麵，最近的研究顯示，與使用丙泊酚相比，日間使用苯二氮類藥物可導致重症患者脫機失敗和譫妄發生率升高。而長期使用丙泊酚則會導致高甘油三酯血症。因此，在長時間使用丙泊酚時，須監測患者血甘油三酯的變化。右美托咪定由於具有清醒鎮靜的特點，目前已經在臨床中廣泛應用。但有研究顯示，右美托咪定可使患者缺少慢波睡眠和快速動眼睡眠，而嚴重破壞患者的睡眠結構。對於有心髒疾病的兒童，在長期使用右美托咪定後停藥，會導致其出現心律失常及短暫的高血壓等心血管事件。
因此，對重症患者合理使用鎮靜藥仍須進一步探討。（潘純）
重症超聲的臨床應用
超聲檢查具有便捷、無創和可重複的優勢，隨著影像技術的發展，重症超聲在重症患者疾病診治中的應用越來越深入，應用範圍也不斷擴大。
應用一——評估膈肌做功能力
維維爾（Vivier）等應用床旁超聲觀察在不同呼吸負荷條件下的跨膈壓和在呼吸過程中的膈肌增厚率之間的相關性，結果顯示，跨膈壓和膈肌增厚率隨著呼吸負荷的增加而增加，兩者顯著相關，提示在機械通氣過程中，可以通過膈肌增厚率的變化來評價膈肌的做功能力。
應用二——引導穿刺置管
重症患者大多需要放置動靜脈導管，以往的研究表明，與依據解剖標誌置管相比，在床旁超聲引導下進行穿刺置管可明顯減少穿刺次數，降低血腫發生率，提高置管成功率。在此基礎上，2012年國際重症超聲委員會發表了超聲引導的動靜脈穿刺置管推薦意見，建議在臨床操作中，在進行中心靜脈或外周靜脈置管及動脈置管時，均應采用床旁超聲引導進行穿刺置管。
應用三——肺部超聲檢查
肺部超聲檢查體現了近年來重症超聲的臨床應用進展。在大量循證醫學研究的基礎上，2012年，盧卡·內瑞（Luca Neri）等發表了重症肺部超聲的臨床應用指南，在該指南中，對幾種常見肺部疾病影像學特征進行了描述（表2）。
應用四——床旁腎髒超聲監測休克複蘇
腎髒是休克時最容易受損或最早受損的器官之一，預測、發現和評估腎髒灌注對於休克病情監測和治療十分重要。新近研究顯示，床旁腎髒超聲檢測能夠監測腎血流灌注的改變，以反映臨床液體複蘇效果，從而成為休克複蘇的觀察窗口，為休克循環監測和支持提供了新手段。
