皮膚瘢痕(cutaneousscar)治持是臨床常見難題，如何頓防和減少皮膚瘦痕是外科領域研究的重點方向之一。國內外幾代整形外科醫師前仆後繼從未停止探索的步伐。記得九十年代去日本研修前，楊果凡教授將兩盒自製的“仙人掌瘢痕軟化膏”帶給金澤醫科大學的塚田貞夫教授，我看到塚田教授在門診出診時，將這些藥膏分送給他的老患者，詳細介紹並要求報告結果，1個月後對我大讚其效。1年後，行將退休的塚田貞夫教授拿著厚厚一摞電鏡照片和文章交給了我，一麵低頭大聲說著”失敗了!失敗了!"，那是他數十年的研究課題-電子線與瘢痕抑製，雖然我沒有繼續電子線瘢痕治療的研究，但每每回想，老師那遺憾的自語仍餘音繞耳……20多年過去，瘢痕治療研究和治療方法雖然沒有突破性進展，但激光物理和細胞生物領域的研究讓我們看到了無瘢痕愈合的希望。
據文獻統計，在發展中國家大約有1億的患者因外傷或手術等原因遺留皮膚瘢痕，15%選擇通過手術方式切除瘢痕，並進行更精細的美容縫合。對於損傷前的組織來說，皮膚瘢痕是一種不完善的替換。瘢痕組織不僅缺乏正常皮膚的延展性、感覺和分泌功能，而且位於顯露部位，影響美觀。皮膚瘢痕的發生發展是一個漸進變化過程，且受到傷情、種族和部位等因素的影響，對應的是皮膚損傷後膠原增生和重新排列等病理生理變化。前期動物實驗研究發現，大鼠和豬等動物的皮膚可以達到無瘢痕愈合，人體胎兒時期也發現過無瘢痕愈合的情況。臨床經驗顯示，傷口皮膚的精細縫合、上皮組織的快速愈合和瘢痕組織增生期的縮短是減少瘢痕的3個基本要素。臨床手術方法和藥物治療則圍繞以上三者進行。目前，臨床上應用的瘢痕治療方法種類繁多，針對不同種類的瘢痕，其治療策略也不盡相同，其中幹細胞誘導修複損傷的瘢痕組織是近年組織工程領域最新進展。為了有效防止和減輕外傷後和術後瘢痕形成，有必要對皮膚瘢痕的防治方法進行回顧分析。以下就目前臨床應用幾種方法及各自優缺點進行簡要論述。
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1.1洋蔥提取物
洋蔥提取物是一種局部塗抹藥物，其原理是通過介導黃酮類化合物撕皮素和山柰酚，抑製成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成，進而減少瘢痕增生，同時，具有一定的殺菌作用，其主要用於預防術後瘢痕增生，改善瘢痕症狀和外觀，但效果不如矽凝膠或矽膠帖。但是，當與其他療法聯合應用時，效果優於單獨使用矽膠貼或瘢痕內注射皮質類固醇。在一項前瞻性研究中，與對照組相比，洋蔥提取物能顯著改善手術的效果，可減輕硬結、色素沉著，並促進瘢痕軟化。在一項回顧性隊列研究中，洋蔥提取物與皮質類固醇注射相比，能改善紅斑、瘙癢和增生性瘢痕的硬度。基於以上研究，建議洋蔥提取物可作為增生性瘢痕的輔助治療或作為術後預防用藥。
1.2絲裂黴素C
絲裂黴素C是從鏈黴菌屬分離的天然複合物，可作用於DNA雙鏈，通過阻止DNA複製，抑製細胞增殖。有研究顯示，2例患者在瘢痕切除術後應用絲裂黴素C並配合放射治療，隨訪2年無複發。另一組行瘢痕切除術的患者局部應用絲裂黴素C，隨訪6~24個月無複發。也有研究發現，局部應用絲裂黴素C會使瘢痕惡化，並促進潰瘍的發展。總之，絲裂黴素C在瘢痕治療中尚無充分的理論依據。
1.3咪查莫特
5%咪查莫特乳膏是一種免疫反應調節劑，能夠刺激幹擾素，促進膠原降解，改變凋亡相關基因的表達。研究顯示，咪喹莫特乳膏能夠降低瘢痕切除後的複發率，尤其是耳垂及耳垂附近的瘢痕。但是，咪喹莫特乳膏對軀幹瘢痕的治療無效，瘢痕切除術後應用有較高的複發率。一項前瞻性雙盲試驗顯示，瘢痕切除術後應用咪查莫特並不能降低瘢痕的複發率，與安慰劑治療相比，差異無統計學意義。
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2.1博來黴素
博來黴素是一種局部注射製劑，通過抑製轉化生長因子β1(transforminggrowthfactor-beta1，TGF-β1)的活性來抑製肢原合成。現有的一些研究表明，局部注射後對增生性瘢痕有顯著的改善效果，能夠減少紅斑、瘙癢和疼痛。一項研究表明，冷凍療法與瘢痕內注射聯合治療會取得很好的效果，治療的不良反應包括色素脫失和皮膚萎縮。博來黴素具有抗種瘤作用，理論上具有全身毒性的可能，但關於瘢痕內注射博來黴素的全身毒性作用目前尚無明確結論。
2.2幹擾素
幹擾素具有抗增殖作用，能夠降低I型和I型膠原合成。在瘢痕內注射幹擾素，9d後瘢痕能減小50%，效果優於局部糖皮質激素治療。幹擾素適用於增生性瘢痕的治療，每周注射3次可以顯著改善瘢痕的質地與體積。幹擾素治療會引起全身流感樣症狀，注射部位可有局部炎症反應。幹擾素治療價格偏高，通常不是首選。
2.3皮質類固醇
局部注射皮質類固醇是治療瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的主要方法。瘢痕內注射曲安奈德能夠加速膠原的降解，並通過抑製成纖維細胞生長而抑製肢原的生成。這些機製在瘢痕疙疼治療中尤其重要，因為在瘢痕疙癟中，成纖維細胞生成膠原的數量是正常皮膚細胞或非病理性瘢痕成纖維細胞的3~4倍_。建議最初治療為每周注射1次，之後逐漸延長間隔期。對於某些特殊的瘢痕需要更長的治療時間。皮質類固醇治療瘢痕的複發率為9%~50%，而單純瘢痕切除術後的複發率為45%~100%。皮質類固醇注射的不良反應包括色素減退、皮膚萎縮和毛細血管擴張，使用低劑量的類固醇或聯合其他治療可以減少這些不良反應的發生。皮質類固醇結合冷凍療法會獲得更好的效果，尤其可以改善瘢痕的厚度和瘙癢症狀。局部注射皮質類固醇的過程較為疼痛，患兒常難以接受。研究發現，在閉合性敷料局部應用皮質類固醇能夠改善藥物的經皮吸收，但從表皮到真皮的吸收是非常有限的，在燒傷部位外用糖皮質激素並不能減少瘢痕的形成。還有數據顯示，皮質類固醇聯合剝脫性點陣激光治療瘢痕可達到50%的有效率，但治療過程較為疼痛。目前尚無閉合性敷料內注射與局部注射皮質類固醇的比較性研究。
2.4A型肉毒毒素
A型肉毒毒素(botulinumtoxinA，BTA)是一種預防性的治療方法，用來改善手術切口的愈合。經典的外科手術原則是盡可能在低張力的條件下使皮膚切口愈合。BTA的作用機製是麻痹肌肉纖維，降低傷口處的機械力，進而減少切口處的皮膚張力。研究表明，術前24h或術後7d，在創傷部位肌肉組織連接處注射BTA可以減少瘢痕的形成。瘢痕局部注射的研究結果是多種多樣的。一項研究發現，對12例瘢痕患者注射BTA，每3個月1次，共3次，獲得了很好的治療效果，瘢痕萎縮、變平，隨訪1年無複發間。但也有研究發現，采用光學輪靡儀來評價瘢痕，結果並無統計學意義。最初認為，對成熟的瘢痕局部注射BTA的作用機製是通過減少成纖維細胞和TGF-β1來降低張力，後來的體外試驗未能證實BTA對成纖維細胞或TGF-β1的增殖有抑製作用。但目前額部脂肪移植術前，局部應用肉毒毒素可以減輕注射針孔的瘢痕形成，也可減少因肌肉運動而導致移植脂肪組織的移位。
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3.1矽製品
矽製品的有效成分是聚矽氧烷，又稱矽油，在瘢痕治療上具有良好的臨床應用基礎。最初人們認為，矽本身就含有抗瘢痕生成物質，但目前矽治療瘢痕的機製尚未完全闡明。含娃油敷層可以通過阻斷水分流失來改善角質層水化狀態，通過影響崩質形成細胞介導的信號傳導通路來對成纖維細胞的細胞活性造成影響。目前已證實，以化學成分娃為基礎的治療方法可以改善增生性瘢痕與瘢痕疙癟的體積、彈性、顏色和厚度。矽油可以應用於手術切口上，以預防瘢痕的形成。含矽油乳膏比薄膜更易應用，其已被證實與矽凝肢膜具有類似的效果。對於任何類型的聚矽氧烷，通常建議每天持續使用至少12h，連續12~24周。
3.2壓力療法
壓力療法是通過使用壓縮敷料來對瘢痕提供機械壓力，以減輕毛細血管灌注壓，加速膠原熟，進而達到瘢痕變平的目的。多年來，該療法一直用於預防和治療燒傷瘢痕。由於壓縮服裝不舒服且不美觀，患者依從性較差。高壓力(20~30mmHg)與低壓力(10~15mmHg)相比，對於增生性瘢痕的治療更有效果。按摩也是一種壓力療法，其可以促進肢原形成，重塑混亂的纖維化組織，提高組織柔韌性，促進肢原纖維整齊排列。按摩療法有很多方式，結果也不盡相同。但是，最近的文獻綜述指出，按摩對於術後瘢痕可能有更好的效果。
3.3拉合膠布
屬於微孔性透氣性膠帶，是用於減少傷口張力、促進傷口愈合的輔助治療方法。有證據表明，傷口處皮膚張力增加會促進增生性瘢痕的發展。因此，減少切口周圍張力，可以作為一種瘢痕預防的措施。在一項對剖宮產手術切口應用拉合肢布的試驗中，術後12周觀察發現，應用拉合肢布後可以顯著降低瘢痕的體積和增生性瘢痕的發生率，且拉合膠布簡便易行，易被患者接受。
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冷凍療法需要重複治療，並伴有皮膚萎縮、疼痛和永久色素沉著等不良反應，因此，經典的觀點認為，此方法僅適用於小尺寸的皮膚瘢痕治療。近年來，冷凍療法的治療效果和適用範圍也在不斷地改進，如應用冷凍療法聯合局部皮質類固醇注射，可以極大地改善瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的厚度與外觀，其作用機製是冷凍療法誘導皮膚水腫，有利於大量的皮質類固醇滲透並沉積於靶組織。研究證實，局部冷凍療法比傳統接觸性冷凍療法能獲得更好的形態。局部冷凍療法是把探針插入增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，液氮由此注入組織中，由內而外的凍結，並破壞瘢痕組織。
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短波長粒子、X線、電子束等放射治療都可用於治療瘢痕，通常作為輔助性治療或二次治療。放射治療產生電離輻射，通過抑製成纖維細胞增生而減少病理性的肢原蛋白沉積。同時，輻射誘發淋巴細胞凋亡，抑製成纖維細胞分化，形成低增生、低血流的狀態，從而減少病理性瘢痕中細胞過度增殖和膠原沉積。放射治療聯合手術切除可以減少瘦痕複發。推薦的治療方案是，瘢痕切除術後24h內開始放射治療(常規放射治療、電離療法等)，推薦的輻射劑量是，每隔1~2d，輻射2Gy，共6~10個療程，總劑量不超過12Gy。不良反應包括色素改變、皮膚萎縮、紅斑、毛細血管擴張和皮膚幹燥等。特別需要注意的是，當治療頸前部或胸部瘢痕時，有可能誘發甲狀腺癌或乳腺癌。
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激光治療瘢痕主要有剝脫和非剝脫兩種方式。剝脫方式主要應用連續波二氧化碳激光或脈衝鉺(釔鋁石榴石)激光器，將高能量傳遞到組織上，進而達到消融和切除病理性瘢痕組織的目的。非剝脫方式主要通過脈衝染料激光消融瘢痕組織，通過破壞瘢痕組織中的血管供應，最終達到局部缺氧以消除瘢痕。此外，脈衝染料激光治療後，可以導致細胞內TGF-β表達減少，成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成受到抑製，基質金屬蛋白酶-13上調，膠原降解與成纖維細胞凋亡。激光治療的不良反應包括紅斑、水腫、暫時性或永久性色素減退、色素沉著、起皰或瘙癢等。強脈衝光可以改善燒傷瘢痕所導致的皮膚變色和輕微的持續性炎症。剝脫性激光治療瘢痕疙癟時複發率高達92%，所以不建議單獨使用。但是，激光治療與其他療法(壓力治療、類固醇注射、冷凍療法、放射療法等)聯合使用時，複發率大大降低。激光治療新技術，如改進的二氧化碳點陣激光能夠更精確的進行深度和麵積定位。未來將會有更多新的激光治療設備推向市場。
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以脂肪源性幹細胞為代表的新型生物治療方法，是皮膚瘢痕治療的嶄新領域。隨著對脂肪源性幹細胞的生物治療特性研究的逐漸深入，以及幹細胞應用於創麵愈合和輔助脂肪移植等方麵的臨床實踐，生物治療方法很可能解決瘢痕形成的根本問題——真皮膠原蛋白再生和調控失調。可能在不久的將來，醫學上能夠真正實現人體皮膚的無瘢痕愈合。
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隨著臨床技術的發展，以上所述的不同方法將會得到更準確的評估，並進一步驗證其療效。同時，新的方法也必將推動皮膚瘢痕治療策略的改進。需要著重強調的是，更確切地減少傷口張力、更精細整齊的切緣和更精確的皮緣對合，有效地控製感染、血腫和死腔，將是一切瘢痕治療的基礎。而隨著皮膚瘢痕形成機製研究的逐漸深入，探討促進皮下肢原纖維有序排列的方法，幹細胞調控成纖維細胞適度增生，將是未來研究的方向。
