臨床路徑起源於美國。上世紀80年代初期，美國政府為了抑製醫療費用不斷上漲的趨勢，提高衛生資源的利用率，以法律形式實行了以耶魯大學研究者羅伯特·費特（Robert Fetter）和約翰·湯普森（John Thompson）提出的診斷相關分類（Diagnosis Related Groups，DRG）為付款基礎的定額付款製度，簡稱“單病種核算”。
1985年，美國波士頓新英格蘭醫療中心的卡倫·讚德（Karen Zander ）和 凱瑟琳·鮑爾（Kathleen Bower）最早製定出第一個護理臨床路徑（CP）；同年，美國羅德島醫院內科醫師製定出了供醫師使用的CP；至1993年，基於醫院的計算機管理推廣後的數據庫，美國共開發出25個內科和50個外科CP。
隨後，CP傳入多個國家和地區。我國大陸也於1996年開始引入CP理念；2003~2009年間，全國共162家醫院進行CP探索；2009年12月，衛生部開始CP試點工作，並製定了部分單病種CP。
臨床營養的發展，從1967年達德裏克（Dudrick） 與威爾默（Wilmore）等報告靜脈營養在臨床實施改善結局（outcome）以來，在國內大致出現了兩個階段：從上世紀70年代的“首選靜脈營養”到上世紀80年代的“當腸道有功能時，盡量使用腸內營養”以及“推薦腸內與腸外營養聯合使用”。進入21世紀後，腸外和腸內營養的應用顯著增加，每年已經達到數百萬例，然而，地區和科室間發展極不平衡，部分地區和科室存在應用過度，部分地區和科室又存在應用不足的情況。2004年12月，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）成立，開始進行營養風險和營養支持情況調查，並為規範腸外腸內營養應用，根據相關證據，CSPEN於2006年製定相關指南，又於2008年進行修訂。
然而，目前我國臨床醫師“對營養風險-營養不足-營養支持-改善結局”及應激時的合理營養需求仍認識不足，往往隻注重專科疾病的治療而忽視營養支持療法的合理應用。不合理應用營養支持療法普遍存在。處在DRG和CP逐步推廣的時代，為確立營養支持療法在DRG和CP中的位置，應幫助臨床醫師認識“規範應用，患者受益”的理念，即，通過臨床研究證實合理規範使用營養支持療法，有助於改善患者結局，有合理的成本-效果。
為此，本報特邀相關領域專家，於12月20日在北京召開專家圓桌會，就營養支持療法在臨床路徑中的位置進行討論，希望能達成現階段的初步共識。
會議由北京協和醫院蔣朱明教授（左四）擔任主席，上海交通大學附屬新華醫院吳江醫生（右二）、廈門大學附屬第一醫院李佳藝醫生（右一）、上海市第六人民醫院賈震易醫生（左一）、306醫院吳久鴻教授（左三）、北京協和醫院於康教授（左五）、北京世紀壇醫院袁鎖中教授（左二）、衛生部北京醫院朱明煒教授（右四）以及北京協和醫院趙維綱教授（右三）出席了會議，其中，於康教授、蔣朱明教授和吳久鴻教授分別進行了中心發言。
■ 中心發言
營養風險基本理念： 營養篩查及評定
講者：北京協和醫院臨床營養科 於康
臨床營養支持的目的是讓患者受益，包括改善患者結局和改善成本效果比，其第一步是營養篩查，而篩查是與風險相結合的。
2002~2003年，歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）提出了營養風險概念，即現有或潛在與營養有關因素導致患者出現不良結局的風險，其與患者結局相關，且發生率高於營養不良（不足）的發生率。2004年，該概念被引入中國。
2003年，ESPEN專家指出，營養篩查是判斷個體是否有發生“不利臨床結局”的風險（即“營養風險”）；2011年，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）專家指出，營養篩查是判斷個體是否已有營養不良，或有“營養不良風險”，以決定是否須進行詳細的營養評定。
ASPEN《成人營養篩查、評定與幹預臨床指南》（2011版）指出，營養篩查、評定及幹預是營養治療的三大關鍵步驟，且篩查和評定是治療的前提。ESPEN《營養篩查指南》（2002版）推薦的營養管理流程為，營養篩查→評定→據結果製定處方，進行營養支持→監測。
在篩查工具方麵，ESPEN和CSPEN均推薦營養風險篩查（NRS 2002）用於住院患者篩查，其評價指標包括營養狀況受損、疾病嚴重程度及年齡。NRS評分≥3分者存在營養風險，須結合評估製定營養支持計劃；評分＜3分的患者，須進行定期複查。
一項涉及中國東、中、西部13個大城市三甲醫院的調查顯示，在普外、胸外、呼吸、消化、腎病及神經科患者中，營養不良的發生率為9.5%，而營養風險的發生率高達35.5%，其中以消化、呼吸及神經科患者最高。對於存在營養風險患者，在普外和消化科得到營養支持者分別占54.3%和49.8%。
一項中美聯合研究顯示，與無臨床營養支持相比，存在營養風險者在得到營養支持後，總並發症和感染性並發症發生率均顯著降低。經多因素分析後，營養支持是並發症發生的確定性保護因素，而NRS中疾病嚴重程度和營養狀況受損評分是並發症發生的危險因素。
基於以上研究，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2009版）對於腸外、腸內營養報銷標準，增加了“限有營養風險和不能進食的重症患者”這一規定。
另一項前瞻性隊列研究顯示，對於行胃腸道手術且存在營養風險者，將避免感染性並發症發生而采取治療的費用中一部分用於營養支持，可減少總的治療費用。目前，世界衛生組織已將營養不良納入診斷，而營養風險和營養不足也在進入診斷的過程中。未來須進一步規範臨床營養支持的使用。
