近日，美國心髒病學會(ACC)公布了若幹循證推薦，以解決房顫患者圍術期如何及何時暫時停用華法林、其他維生素K拮抗劑(VKA)和新型口服抗凝藥物(DOAC)的問題。[2017 ACC專家共識：非瓣膜性房顫患者圍術期抗凝治療的決策路徑]

來自托馬斯傑斐遜大學的編委會主席John U. Doherty表示，中斷抗凝治療時需要考慮手術本身出血風險、中斷抗凝相關血栓風險和/或患者自身的出血風險等多種因素，所以臨床實踐存在廣泛的差異。他認為，房顫患者的圍術期管理決策需要多學科醫生共同製定。這些不同學科的醫生都掌握了豐富的知識，所以他們能從不同的角度出發，提出自己的建議，最終製定綜合性的決策。在該決策路徑的指導下，醫生能夠做出更加明智的決策，以改善患者的預後。

僅在北美洲，每年就有25萬以上的非瓣膜性房顫患者需要接受手術治療。編委會強調，醫生應該與患者討論暫時中斷抗凝治療的風險及獲益，決策也應取得患者的同意。術前，患者病曆中必須清晰的闡明抗凝管理計劃以及患者的讚同。

與出血風險相關的患者因素包括(但不限於)：高血壓、腎功異常、肝功異常、既往卒中、貧血病史或傾向、>65歲、酒精攝入≥8單位/周。

對於使用維生素K拮抗劑的患者，術前應每5~7天監測一次INR值。該推薦應用於無需暫停抗凝的個體，以識別INR>3.0的患者;也可用於需暫停抗凝的患者，以明確需在術前何時停止抗凝。所有患者均應定期複查INR，尤其是在術前24小時。若患者INR升高，則應推遲手術，直至INR降至理想水平。

阿呱沙班、達比加群、依度沙班與利伐沙班等新型抗凝藥的半衰期短於維生素K拮抗劑，但這些藥物多缺少逆轉出血的拮抗劑，因此手術出血風險較高時需考慮這一因素。

編者認為，術前應首先評估增加抗凝患者出血風險的因素，而非評估手術出血風險。因為目前並無較多數據證實應用DOAC的患者在不暫停抗凝的情況下接受哪類手術是安全的。未來一年中，相關數據或許會有所增加。

該決策路徑的要點可總結為以下幾點：

1.如需停止抗凝時，醫生應考慮口服抗凝的類型(VKA[半衰期長] vs DOAC[半衰期短])、患者出血風險、手術出血風險及其他的臨床信息。

圖1 圍術期抗凝管理原則(點擊查看大圖)

2.擬行部分(植入起搏器或ICD)手術時，繼續VKA治療的出血風險低於肝素橋接治療。

3.為評估患者出血風險，可應用HAS-BLED評分(高血壓、肝腎功能異常、既往卒中、既往大出血或貧血、VKA患者INR不穩定、>65歲、聯用抗血小板藥或非甾體抗炎藥)，同時考慮患者有無近期(3個月內)出血事件、血小板數量及功能異常、VKA患者INR升高和既往手術出血史。

圖2 中斷VKA治療

4.若患者屬於出血低危或無重大出血風險，且無患者相關的出血因素，則無需停止VKA治療。

5.考慮停止VKA治療時，INR 1.5~1.9者應在術前3~4天停藥，INR 2.0~3.0者應在術前5天停藥，INR>3.0者至少應在術前5天停藥。術前24小時內應複查INR值。

6.僅以下兩種情況考慮應用注射用肝素橋接治療：(1)應用VKA治療的卒中或係統性栓塞高危(年風險>10%)患者，例如CHA2DS2-VASc 7~9分或近期(3個月內)發生缺血性卒中者;(2)應用VKA治療、無明顯手術出血風險的既往(3個月以前)卒中或係統性栓塞者。

圖3 中斷DOAC治療

7.對於需要中斷抗凝治療的DOAC患者，術前如何停藥應視患者肌酐清除率和手術出血風險而定。該決策過程需製定一個標準的表格作為參照。注射用肝素橋接治療不適用於此類患者。

圖4 如何橋接治療

8.在重新啟動口服抗凝治療之前，必須確保患者已經完全止血。通常情況下，術後24內可以重啟VKA治療，如有需要(根據術後出血風險)可在24~72小時內啟動注射用肝素橋接治療。由於沒有基於術後出血風險的注射用肝素橋接治療，所以不應在術後24~72小時之前重啟DOAC治療，除非患者無法耐受口服治療。

圖5 如何重啟抗凝治療

9.植入機械瓣的患者不可應用DOAC治療。

醫脈通編譯自：ACC Releases Afib Treatment Interruption Guidelines:Anticoagulant stoppage decisions often involve multiple specialists. Medpagetoday. January 09, 2017