玫瑰痤瘡(acne rosacea)，又稱酒糟鼻，是一種常見的、累及麵部皮膚血管及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮膚病。臨床表現主要是麵中部的一過性或持久性紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰、水腫伴麵部幹燥脫屑、灼熱刺痛、腫脹及緊繃等不適。歐美國家很常見，發病率為1%～20%，瑞典報道的發病率為10%，英國的發病率為1.65/1000，女性占61.5%，其中80%的玫瑰痤瘡患者年齡在30歲以上。國內尚缺乏發病率的報道。

1致病機製

        目前，玫瑰痤瘡確切的致病機製尚不清楚，主要與麵部血管舒縮功能障礙、神經血管調節功能異常以及皮膚天然免疫防禦功能與屏障功能損害等有關。近年來的研究表明，存在易感基因或神經血管調節受體相關基因突變的個體，在紫外線、冷熱、酒精、辛辣食物、蠕形蟎感染、腸道內幽門螺杆菌繁殖以及濫用激素等因素作用下，一方麵通過各種信號通路使皮膚抗菌肽異常活化，炎症細胞因子釋放，活性氧生成，導致皮膚天然免疫防禦功能和屏障功能受損，出現炎症性紅斑、丘疹及膿皰;另一方麵作用於皮膚的神經末梢，刺激瞬時受體電位釋放神經肽，直接或間接參與皮膚免疫防禦反應，導致血管舒縮功能紊亂，出現神經血管的高反應性，臨床表現為陣發性潮紅、持久性紅斑及毛細血管擴張。

        近期，研究的熱點為抗菌肽(antimicrobialpeptide，AMPs)，它在玫瑰痤瘡患者皮損中大量存在。Cathelicidins AMP(CAMP)屬於人類表皮抗菌肽家族成員，而LL-37是CAMP主要的水解產物，具有非常強的前炎症作用。刺激性因素可能通過Toll樣受體(TLR)2途徑、維生素D通路及內質網應激途徑，使絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5(KLK-5)表達增加，KLK-5可以促進LL-37釋放，介導前炎症反應和促進血管新生，血管內皮生長因子(VEGF)和內皮一氧化氮(eNO)增加分別導致血管形成增加和血管擴張出現，表現為麵部紅斑及毛細血管擴張。

        在玫瑰痤瘡神經血管調節機製的研究中，備受關注的是近期發現的陽離子通道，如瞬時受體電位(transientreceptor potential, TRP)。辣椒素受體(TRP vanilloidreceptor1, TRPV1)屬於瞬時受體電位家族，它在外界刺激性因素作用下被激活，釋放P物質和降鈣素基因相關肽等重要神經炎性和疼痛介質，這些介質一方麵產生神經源性免疫反應，導致炎症因子、趨化因子的釋放;另一方麵可導致神經血管調節異常，血管舒縮功能紊亂，引起血管重塑、血管擴張，滲透性增加。

2臨床表現

        2002年，美國國家玫瑰痤瘡協會專家委員會(NRSEC)提出，將玫瑰痤瘡分為四種類型，即紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型。紅斑毛細血管擴張型是最常見的類型，主要表現為麵中部紅斑伴血管擴張，皮膚刺痛、燒灼等不適。丘疹膿皰型主要表現為麵中部的炎症性紅斑、丘疹和膿皰。鼻贅型常見於男性，特點是皮脂分泌增加及纖維化增生，好發於鼻尖，也可累及下頜、前額等部位。眼型表現為眼瞼及結膜紅腫伴畏光、流淚、眼異物感及視力下降，還可累及鞏膜和角膜，常合並其他類型玫瑰痤瘡。

3治療

        3.1一般皮膚護理：玫瑰痤瘡患者皮膚角質層的屏障功能破壞，角質形成細胞產生一係列炎症因子(IFN-α、IL-1、IL-16)，幹擾皮膚自我修複，使皮膚敏感性增加。玫瑰痤瘡患者皮膚高度敏感，對一般的麵部洗護用品產生不耐受。因此，加強麵部保濕，修複皮膚屏障功能在玫瑰痤瘡患者治療中顯得尤為重要。慢性光損傷在玫瑰痤瘡致病機製中所起的作用尚存爭議，但過多紫外線暴露可以激發皮膚產生炎症反應，影響皮膚抗氧化修複[1,9-10,19]。因此，進行適當合理的光損傷防護是非常重要的。

        3.2外用製劑：目前，美國FDA(FoodandDrugAdministration)批準，用於治療玫瑰痤瘡炎症性皮損的外用製劑包括：0.75%甲硝唑凝膠、霜劑和洗劑，1%甲硝唑凝膠和霜劑，15%壬二酸凝膠。Coda等采用15%壬二酸凝膠治療60例丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者後發現，壬二酸可能通過抑製CAMP及KLK-5的表達發揮抗炎作用。伊維菌素是阿維菌素的衍生物，主要用於治療寄生蟲感染，包括蠕蟲、蟎蟲及虱子。玫瑰痤瘡可能與麵部蠕形蟎感染有關，研究證明伊維菌素在玫瑰痤瘡的治療中發揮了抗炎、抗寄生蟲的雙重作用。

        Zuuren等對106項隨機對照臨床試驗(RCTs)進行係統評價後得出結論：高質量的證據支持外用壬二酸、伊維菌素來治療丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，並且外用伊維菌素的療效優於外用甲硝唑。以上研究的納入對象均是中重度的丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者，對於麵部持續性的彌漫性紅斑及血管擴張，通常是無效的。

        目前，未經美國FDA批準，但文獻中報道有效的外用製劑還包括：鈣調磷酸酶抑製劑、大環內酯類抗生素、維甲酸、過氧苯甲酰凝膠、二氯苯醚菊酯等。近幾年出現了一些新型外用製劑，包括：α-腎上腺素能受體激動劑、氨基己酸及色甘酸鈉。研究發現，α-腎上腺素能受體激動劑通過特異性地與血管管壁上的平滑肌α-受體結合，阻斷交感神經對外周血管的擴血管作用，從而收縮血管。用於治療玫瑰痤瘡的α-腎上腺素能受體激動劑主要包括溴莫尼定、羥甲唑啉及賽洛唑啉，目前研究較多的是溴莫尼定。

        Fowler等發現，對麵部彌漫性紅斑的玫瑰痤瘡患者每日外用0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠，用藥30分鍾後彌漫性紅斑開始減少，3h候後效果達峰值，紅斑減少到基線水平，並可維持6～8h。基於這些研究，0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠成為美國FDA批準的唯一一個用於治療非炎症性紅斑血管擴張型玫瑰痤瘡的外用製劑，但由於毛細血管管壁無平滑肌包繞，因此α-腎上腺素能受體激動劑不能收縮毛細血管。氨基乙酸是KLK-5的抑製劑，臨床上主要用於治療纖溶亢進引起的出血。KLK-5可以促進LL-37釋放，介導前炎症反應和促進血管生成。

        Two等通過體內實驗證實氨基己酸可以抑製角質形成細胞KLK5的活性，並觀察11例丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者外用氨基己酸乳劑後的療效，證實氨基乙酸可以有效控製玫瑰痤瘡的炎症反應。Muto等研究發現，肥大細胞可以通過抗菌肽介導的炎症反應，促進玫瑰痤瘡的發生發展。色甘酸鈉是一種肥大細胞穩定劑，它可以通過抑製肥大細胞釋放LL-36、基質金屬蛋白酶的活性(MMPs)以及炎症性細胞因子來發揮治療作用。

        3.3係統治療：目前關於玫瑰痤瘡的係統治療，國內外眾多臨床研究和案例報道都集中在四環素及其衍生物方麵，如土黴素、多西環素、米諾環素。與外用的甲硝唑和壬二酸類似，四環素及其衍生物也主要用於治療炎症性皮損。多西環素是唯一一個得到美國FDA批準用於治療玫瑰痤瘡的口服藥，至今應用於臨床已接近10年。Kanada等研究發現，多西環素除了具有抗菌作用外，還有其他生物學作用，如抑製MMPs從而減少KLK5的活化，使抗菌肽LL-37減少，下調前炎症因子水平(TNF-α、IL-8、IL-10)，還可抑製中性粒細胞的趨化作用，減少活性氧釋放，最終抑製炎症反應。

        多西環素40mg/天是抗炎劑量，也有學者認為是亞抗菌劑量，盡管療程持續數月，但它發揮抗炎作用的同時不會使細菌產生耐藥性。文獻中報道有效的其他類型口服藥還包括：維甲酸、大環內酯類抗生素、β-腎上腺素能受體阻滯劑、甲硝唑等。其中，卡維地洛是近期研究的熱點，它是非選擇性β受體阻滯劑，通過抑製血管周圍平滑肌上β-腎上腺素能受體而起到收縮血管的作用，同時還具有強大的抗氧化應激及抗炎作用，此外還能適當減慢心率、緩解患者的緊張情緒，主要適用於難治性的陣發性潮紅和持久性紅斑的玫瑰痤瘡患者。

        卡維地洛(3.125～6.25mg，每天2～3次)治療3周，對於難治性的麵部毛細血管擴張型玫瑰痤瘡症狀可明顯改善。

        3.4物理治療：麵部彌漫性紅斑及毛細血管擴張是玫瑰痤瘡常見的臨床表現，但傳統的局部和係統用藥多數針對炎症性紅斑、丘疹及膿皰，對紅斑毛細血管擴張無治療作用。α-腎上腺素能受體激動劑可以使擴張的小動脈收縮，從而減輕麵部一過性或持久性紅斑，但對擴張的毛細血管無效，長期使用會使毛細血管擴張加重。

        目前，激光被廣泛用於紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡的治療，包括脈衝染料激光(pulse dye laser,PDL)、強脈衝光(intense pulsed light, IPL)、以及Dd：YAG激光。Tanghetti分別采用PDL(波長為595nm)及IPL進行半邊臉的對照實驗治療紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡，經過1～2次治療，麵部毛細血管擴張的改善率達50%～100%，是一種快速、有效且安全的治療方法。Park等使用肉毒素注射，Bryld應用光動力治療紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡，獲得明顯效果，但局限於個案報道，還需要大樣本的臨床隨機對照研究。鼻贅型玫瑰痤瘡常有鼻部或麵部的增生肥大，造成損容性改變，給患者帶來巨大的心理壓力。

        Madan等回顧性分析了124例鼻贅型患者采用CO2激光治療的療效，其中118例患者獲得明顯改善，證實CO2激光是一種安全有效、易被患者接受的物理治療方法。此外，還可以聯合各種外科治療，如手術切除、皮膚微晶磨削、激光消融、電外科手術等。對於眼型玫瑰痤瘡患者，需加強衛生並按壓局部以促進血液循環，眼睛幹燥者可嚐試使用人工淚液。若病情較輕可外用激素聯合抗生素軟膏，或甲硝唑凝膠。瞼緣炎較重且合並紅斑的患者可口服抗生素。

4結語

        基於本綜述，筆者為玫瑰痤瘡的診療提出新思路。當麵對玫瑰痤瘡患者時，首先，判斷患者皮損類型，是否是單純性的麵中部紅斑，是否合並炎性丘疹、膿皰，是否伴鼻贅或眼部不適，是否合並麵部毛細血管擴張。其次，對患者的病情進行嚴重程度評估，推薦按美國國家玫瑰痤瘡協會與專家委員會推薦的分級標準進行分級。

        治療方案的選擇應基於病情嚴重程度，並且結合每一位患者的個體情況和具體需求。輕、中度玫瑰痤瘡的治療，應著重於屏障修複、控製炎症、還原麵部美觀，避免外界刺激性因素，加強皮膚屏障功能的修複，藥物治療方麵可單獨使用或聯合應用甲硝唑、壬二酸等外用製劑，也可局部外用聯合係統口服四環素類藥物;對於中、重度的玫瑰痤瘡，在上述治療基礎上，還需聯合激光、手術等，避免病情加劇，最大程度的控製炎症及修複外觀。局部外用甲硝唑或壬二酸聯合口服四環素為基礎治療方案，麵部紅斑伴毛細血管擴張可借助激光來改善，鼻贅型需借助外科手術來達到美化的效果，眼型主要是對症治療，必要時請眼科醫生協助診治。因此，對於玫瑰痤瘡的治療，應準確評估病情，個體化用藥，適時聯合激光以及手術治療，積極采取多學科合作的方式，以期獲得最佳治療效果。