演講者：以色列特拉維夫索拉斯基醫學中心 馬托（Matot）

　　輸液方案存爭議

　　由於研究對象、手術種類、輸液方案等不同，近年有關圍手術期輸液量對患者預後影響的研究得出相互矛盾的結論。

　　在小手術或急診手術中進行的研究顯示，高容量液體治療方案可改善患者蘇醒早期症狀（如頭暈、惡心、嘔吐等）和肺功能，縮短住院時間。但該結論不能拓展至第三間隙液體丟失顯著、應激反應較強且毛細血管通透性發生改變的大手術。

　　廣泛用於肺部手術的“幹”液體管理方案可降低肺部並發症，這支持了該方案用於高風險患者（當進行大手術治療時）的安全性。然而，非胸部的大手術目前仍缺乏最佳圍手術期液體管理方案。

　　過量輸液並發症多

　　在圍手術期進行開放式液體輸注可使患者體重增加3～10 kg，這提示液體處於正平衡。研究顯示，體重增加與患者在ICU停留時間延長、術後並發症發生率及死亡率升高相關。

　　研究顯示，於3 h內輸注林格液40 ml/kg較5 ml/kg可導致健康誌願者的體重顯著增加和肺功能降低。

　　最近，一項在擇期結腸切除術患者中進行的研究反駁了開放式液體輸注可增加組織氧合並降低術後切口感染發生率的假說。研究顯示，大手術中的大量液體複蘇可損傷正中神經。術後液體正平衡還可導致腸道水腫，進而引起腸道功能障礙。大量輸液造成的低蛋白血症則可導致胃排空延遲，小腸蠕動減慢和術後腸梗阻。

　　限製性輸液優點多

　　改善腹部手術患者預後

　　禁食、胃腸道準備、基礎疾病、術中術後液體和電解質丟失均可導致腹部手術患者發生一定程度脫水，但液體丟失量又很難被準確估算。傳統推薦，在圍手術期應以10～15 ml/（kg・h）的速率進行補液，但該方案並無支持證據且最近亦開始受到質疑。

　　多項研究顯示，在結腸或結直腸切除術及各種腹腔手術的圍手術期進行限製性輸液，可減輕患者術後體重、提高白蛋白濃度、縮短住院時間、加速胃腸功能恢複、降低術後並發症且對腎功能無顯著影響。

　　在肝移植術中，液體超負荷是移植物功能低下的預測指標，並可致術後並發症增多。在肝葉切除術中，維持較低的中心靜脈壓可減少失血量和輸血需求。

　　節省醫療資源

　　為減少醫療資源浪費，越來越多的臨床醫師、醫院及醫療機構資助者都在為減少患者術後不必要的住院時間而努力，而胃腸道功能障礙對醫療資源的使用有很大影響。

　　貝內特-格雷羅（Bennett-Guerrero）等證實，非心髒手術患者住院時間延長的最主要原因是胃腸道功能障礙。術中使用限製性液體管理方案可加快胃腸道功能恢複、減少術後並發症並顯著縮短住院時間。

　　膠體輸注優於晶體液

　　有學者建議用食管多普勒超聲監測心輸出量和每搏量，以實施目標導向液體輸注（膠體液最為適宜）。

　　加恩（Gan）等發現，對預計失血量＞500 ml的大手術患者實施目標導向液體輸注，可降低惡心、嘔吐發生率，加快胃腸功能恢複，縮短住院時間且不增加術後並發症。三項針對結腸切除術患者的研究亦得到同樣結果。然而在上述所有研究中，與對照組相比，目標導向組患者接受了更多的膠體液。這提示造成兩組間結果差異的可能原因是輸注液體種類的不同，而非輸液方法的差異。

　　Gan隨後的研究顯示，與晶體液比較，術中輸注膠體液可降低患者術後惡心、嘔吐發生率，改善轉歸。米森（Mythen）和辛克萊（Sinclair）等分別發現，多普勒導向膠體液輸注可改善心髒手術患者的腸道黏膜灌注，降低並發症發生風險並縮短住院時間，亦可改善髖部手術患者的術後恢複並縮短住院時間。

　　（佛山市第一人民醫院 梁樺 鄧碩曾 整理）