中華醫學會外科學分會

　　前 言

　　膠體治療是外科治療最基本和重要的部分，特別是對於圍手術期或外科危重病人。膠體治療的主要目的是在補充血容量和維持水、電解質、酸堿平衡的基礎上，改善微循環，保證良好的組織灌注、改善氧供，降低並發症發生率及患者死亡率。如何正確、合理、規範地實施液體治療，應引起臨床外科醫生的高度重視。

　　由於人工膠體、天然膠體(血製品、白蛋白)具有不同的特性和臨床應用適應證，為指導臨床合理使用，我們形成此專家指導意見。

　　此專家指導意見不具備強製性，亦不作為醫學責任認定和判斷的依據。

　　病理生理

　　嚴重創傷、中等手術術後的病人存在不同程度的內環境失衡、代謝改變、循環容量絕對或相對不足和微循環障礙以及髒器灌注不足，嚴重者可導致髒器功能衰竭。

　　在病理情況下，如創傷、中等以上手術術後、休克、嚴重燒傷等應激反應可使單核-巨噬細胞係統、內皮細胞和中性粒細胞過度激活，使炎性細胞因子釋放和介導免疫反應參與，引起全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。在炎性介質作用下，毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增高，使包括血漿成分在內的血管內成分(包括白蛋白)滲漏到組織間隙，產生毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS），造成間質水腫，微循環灌注下降，甚至發生多器官功能障礙綜合征（multiorgan dysfunction syndrome，MODS）。微循環灌注障礙是導致術後並發症的重要因素之一。

　　外科手術病人液體治療方案

　　對於外科病人的液體治療應首先考慮補充生理需要量，以晶體為主，維持水、電解質和酸堿平衡。計算入量時需考慮以營養及其他治療為目的的液體用量。

　　為了穩定大循環，有效改善微循環，保證良好的組織灌注，改善氧供、氧耗，補充手術後的顯性和隱性失血，必須同時進行膠體治療。

　　膠體治療應根據循環穩定性、創傷程度、創麵大小、失血量及引流量等有針對性地實施。

　　術前 應根據檢查結果，努力糾正或減輕體液失衡及容量異常。

　　術中 應根據術中失血量等量補充或根據病人血流動力學指標補充人工膠體。

　　中華人民共和國衛生部頒布的《臨床輸血技術規範》明確指出：血紅蛋白（Hb）>100 g／L的病人，圍手術期不需要輸紅細胞；當Hb<70 g／L時可考慮輸入濃縮紅細胞；當Hb為70～100 g／L時可根據病人心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸入紅細胞。

　　術後 在術後應激反應期，根據術後顯性及隱性失血、滲出、引流及創麵大小等情況，為改善微循環灌注，建議在手術後6 h開始補充膠體，持續治療2～3 d。采用人工膠體如6％羥乙基澱粉130／0.4氯化鈉注射液治療時，推薦劑量為500 ml／d。若創傷程度較高或炎性反應明顯，需要根據病人的血流動力學指標，適當延長治療時間及每日使用劑量，每日最大劑量50 ml／kg。

　　白蛋白的臨床使用指征 白蛋白的臨床使用指征為嚴重低白蛋白血症(血漿白蛋白濃度在25 g／L以下)，不推薦用於容量補充。新鮮冰凍血漿(FFP)不能在成人或兒童中作為單純容量補充使用。

　　注意事項

　　液體治療期間，應常規監測病人血流動力學包括血壓、心率等指標及尿量，必要時應監測病人血細胞比容（Hct）、動脈血氣分析等，以了解血液稀釋程度和組織氧供狀態。對於重症病人應監測中心靜脈壓、液體正負平衡，並對髒器功能指標（心功能、腎功能等）進行監測，避免出現液體入量不足或液體負荷過重。

　　關於白蛋白及人工膠體的使用選擇

　　術後血漿白蛋白水平降低雖然是中等以上手術病人的常見問題，但應該嚴格掌握白蛋白的使用指征。

　　白蛋白適用於嚴重低白蛋白血症、重症肝硬化及肝移植等病人。原則上白蛋白不用於容量治療，也不是營養支持的底物。

　　對於容量治療，近年來國際上越來越多地采用人工膠體。一項大樣本、隨機對照、多中心臨床研究的數據顯示，中等以上手術創傷病人術後使用6％中分子羥乙基澱粉130／0.4（萬汶）進行膠體治療，術後並發症發生率、安全性與20%白蛋白相似，但費用更低廉。

　　我們推薦：外科圍手術期或危重病人需要膠體治療時，優先考慮應用人工膠體、特別是療效及安全性已經過係統臨床研究驗證的新一代6％羥乙基澱粉130／0.4。合理使用人工膠體將有利於把白蛋白、血漿等用於更需要這些稀缺資源的病人。

　　（趙玉沛 薑洪池 冷希聖 劉永鋒 吳肇漢 李寧 陳規劃 張忠濤 蔡秀軍 吳國豪 執筆）