六個美國人中就有一人參加Medicare公立醫療保險，如今，這個主要為老年人和殘疾人提供服務的醫保計劃正緊鑼密鼓出台一個大尺度改革。Medicare醫療保險在上周五揭開了大改革措施, 焦點是如何支付醫生和其他臨床醫生。

這個被認為是50年來最大的變化之一的改革目的是鼓勵高質量的服務，懲罰業績不良者，避免讓患者多次治療，醫保為低效劣質買單。

改革的重心是改變業務方式。主管Medicare的醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)代理主席Andy Slavitt說：“改變這樣規模的東西是我們需要非常小心和關注的事情。”

因此，這一複雜的過程的規則就將接近2,400頁，它的全麵實施需要許多年。去年，美國國會通過的兩黨立法要求實施這項改革。

不管成敗，決心明擺著，阻力也不小。一些臨床醫生表示質疑，因為新變化顯得繁文縟節，異常複雜，將會迫使小規模的診所和獨自行醫的醫生加入大集團。上周五，奧巴馬政府試圖平息他們的擔心。

官員說，他們是在考慮了超過4000個正式評論和在全國各地舉行有超過10萬人參加的會議，最終規則比草擬的時間表有所簡化，為醫生提供了更多的時間來實施和遵守。

執業醫生的娘家組織，美國醫學協會(American Medical Association)表示，他們的第一感覺是，政府“對醫生提出的許多問題已經有了反映”

去年，國會通過了兩個法案，Medicare準入和兒童醫保計劃(CHIP)再授權法，這為臨床醫生建立了兩個支付渠道。這影響著60多萬醫生，護士，醫生助理和治療師。大多數臨床醫生都接受Medicare醫保和靠報銷獲得收入。

新的係統要求，從2019年開始，要獲得更高的報銷，臨床醫生可以通過學習新的經營方式並簽署所謂的“替代支付模式”。

這個替代支付模式就是優質受獎，劣質受罰。臨床醫生同意接受其中的財務風險和績效獎勵，並向政府報告質量措施，並使用電子病曆。

但是，擔心也很充足的理由。患者顧慮這樣以質量來衡量報銷可能促使醫生拒絕接受高風險的患者，而隻是治療低風險病人。還有患者擔心，政府收集治療數據幹涉了個人隱私，尤其是有關個人方麵比如種族，超重肥胖，性生活，是否憂鬱等問題的問卷調查。

可是，不改革似乎問題也大。盡管美國在醫療支出上世界位居前列，每年花掉16-17%的國民生產總值用於醫療健康，但是還是不能獲得滿意的效果。許多人認為，係統“壞掉”需要修理。

在華盛頓郵報的一篇文章的文後，一位讀者評論說，如果有一個係統能解決問題，它必須要解決以下問題：

1)醫療和醫療產品(包括藥物)的成本;

2)其他國家的醫療產品開發成本;

3)針對醫生的訴訟和避免訴訟的成本;

4)醫保也要像汽車保險一樣提供更廣泛的選擇;

5)確保保險公司之間的真正競爭;

6)提供類似於汽險的合理的災難性的最小自費部分

7)保險不是福利，允許政策成本與所承擔的風險相稱。

【健點子短評】

治療質量是最終決定醫生是否能得到高額醫保報銷的日子可能不遠。僅僅靠敷衍了事，或者讓患者高興，但是沒有解決問題，導致多次就醫，從而人為抬高治療費，獲得醫保報銷的做法也同樣不能持久。

尤其是電子病曆的普及，藥房與診所的電子處方的無縫對接，不僅診療過程和所開處方一清二楚，在大數據和機器學習的幫助下，同一地區的同種疾病的大致治療費用也可以了如指掌。這樣，光花錢不治病或拖延時間的醫生可能無處藏身，不僅被要求改進質量，而且在經濟上蒙受損失。

但是，獨立小診所和個人執業醫生的擔心可能還會持續，因為，如果醫生集團的質量優勢明顯，很可能會得到青睞，即所謂的強者更強。除非有自身的獨特優勢和品牌效應，個人診所可能在差異化競爭中敗北。

最終的決定因素在於人，不僅是醫生，而且是醫生助理，治療師以及護士的團隊，以患者為中心的高效和優質服務，通過經濟杠杆和電子病曆以及質量措施來保障，即使這樣，也得數年的時間，光規則就達2400頁，可見其中的難度和改革的決心。具體成敗，讓我們拭目以待。