肺結節是胸部影像學上一個非常常見的表現，如何快速診斷和管理?本文與大家一起學習。
肺結節是胸部影像學上一個非常常見的表現，近年來，通過CT掃描發現的肺結節明顯增多，但是其診斷和治療卻令很多醫生感覺到無從下手，甚至需花費大量的時間和經曆去研討，最終診斷及決策的產生往往是基於臨床醫生的經驗而不是有足夠的證據支持。本文將結合最近出版的英國胸科協會肺結節的調查和管理指南對肺結節的診斷和管理策略進行闡述。
肺結節的定義
肺結節是指：被充氣肺組織完全包圍，邊界清晰的單個不透X線陰影，其直徑可高達3 cm。
為了描述方便，根據肺結節大小曾對其有過很多分類，如把〈1 cm的稱為小結節，1-3 cm的為大結節，〈7 mm的為微結節，而難以計數的1-3 mm的為微小結節。
結節和腫塊的概念應區分開來，〈3 cm的為結節，〉3 cm的為腫塊，結節和腫塊可為同一疾病的不同的發展過程。
英國胸科協會肺結節管理指南中特別規範了肺結節的分類方法，指南建議將標準化術語應用於肺結節中，首先根據是否為實性，將其分為實性結節和亞實性結節(SSN)，後者又可繼續劃分為部分實性結節(PSN)和純磨玻璃結節(pGGN)。而其他分類法如非實性結節，半實性結節等概念模糊不清，應當避免。如下圖所示：
診斷思路
1、對於肺結節，應首先了解結節的病因有哪些?塵肺，過敏性肺泡炎，嗜酸性肉芽腫，結節病，肺轉移瘤，肺泡微石症，TB,真菌感染，病毒性肺炎等均可以肺結節為主要表現。
我們可結合臨床根據患者有無發熱可將其分為兩類：
不發熱者：主要為各種塵肺，過敏性肺泡炎，嗜酸性肉芽腫，結節病，肺轉移瘤，肺泡微石症，少數粟粒型肺結核等。
發熱者：見於粟粒性肺結核，真菌感染，病毒性肺炎等。
2、進一步明確結節位於肺內還是胸膜。
3、在結節的鑒別診斷中最重要的就是做好結節的定位，一般根據在肺內的分布將其分為三種，中心分布、淋巴管分布、隨機分布。如無胸膜下結節即為中心分布，如結節明確分布在支氣管血管周圍間質，小葉間隔和胸膜下區，該種結節為淋巴管周圍分布，如結節彌漫而均勻則隨機分布。
4、如為中心分布則繼續尋找有無樹芽征，如有樹芽征則見於細支氣管播散，如Tb、ABPA、閉塞性細支氣管炎、細支氣管肺泡癌。無樹芽征見於過敏性肺泡炎，BOOP,肺水腫，血管炎等。
5、如為隨機分布，見於粟粒型肺結核，血性性肺轉移瘤等。
6、淋巴分布多見於結節病，淋巴轉移瘤，矽肺等。
流程如下圖所示：
管理策略
在臨床實踐中，是要避免肺癌漏診?還是要避免非癌性肺結節患者，因不必要的侵入性活檢或手術而帶來的並發症風險?這些都需要臨床醫生仔細地權衡。
1、實性結節
BTS指南中特別強調結節直徑<5 mm或體積<80 mm3 的結節不需要進一步隨訪，該建議是基於一項大型篩選試驗中得到結論，提示這些結節發展為惡性的可能性非常小。另外一項大型多中心研究中也表明此類結節最終發展為惡性的可能性並不比肺部未發現結節的人高。如此一來，將不可避免的使〈5 mm的偶發肺癌被漏診，但是這種事件發生的幾率非常低，而且對此類患者連續性監測的收益取決於癌症風險的評估而並非結節本身。
此外，分類中還表明對直徑≥8 mm或容積≥300 mm3的結節，應使用布魯克大學的數學模型進行發展為惡性腫瘤風險的評估，該模型對預測惡性腫瘤準確性高達0.9。
對評估結果<10%的患者和直徑在5-8 mm的結節，建議進行持續性CT監測。
對於≥10%的患者建議行PET-CT,並根據結果進一步使用Herder模型評估風險。
BTS指南關於實性結節的管理策略流程圖如下：
2、亞實性結節
亞實性結節也有其自己的分類管理方法，且具有非常獨特的生長特性和預後。對於≥5 mm的結節，建議每間隔3個月複查薄層CT,因為超過1/3的患者病灶可吸收。
BTS指南中仍建議使用Brock模型進行風險評估，但對這些結節的風險評估應把一些提示為惡性腫瘤的典型形態學特征考慮到，如實性結節的形狀、皂泡樣表現及胸膜凹陷征，並建議CT監測的時間應達4年之久。
BTS關於亞實性結節的管理策略流程圖如下：
Brock模型及Herder模型：
以往判斷肺結節的性質基本依靠臨床醫生的經驗，但具有一定的主觀性、片麵性和不確定性。BTS肺結節管理指南中特別指出了使用數學模型評估惡性的風險率的重要性，數學模型是在經驗醫學基礎上的實驗醫學，有結果準確、可重複、去除判斷者個人影響等優點，但我國此方麵的應用及研究尚有欠缺。盡管其可以為肺結節的性質判斷提供客觀依據，但它隻是臨床診斷中的工具，不能代替病理機診斷，所以臨床上對肺結節的患者應客觀的進行判斷。
